Dossiê: Reprodução Assistida- Vanguarda
Hospital das Clínicas da USP abre novo caminho para a maternidade
O transplante pioneiro no mundo de útero com doadora falecida resultante em bebê
saudável aconteceu no Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), e foi publicado em dezembro do ano passado no periódico The Lancet. O estudo em questão acompanhou receptora e sua filha até o sétimo mês de vida, quando ainda era amamentada e apresentava desenvolvimento compatível para a idade, superando dúvidas a respeito da aplicabilidade do procedimento e viabilidade do útero após isquemia prolongada. Realizada em setembro de 2016, a cirurgia – também a primeira bem-sucedida com o órgão, na América Latina – foi liderada pelos médicos Dani Ejzenberg, ginecologista e especialista em Reprodução Assistida (RA) da Disciplina de Ginecologia do HC-FMUSP, e Wellington Andraus, gastrocirurgião e coordenador da unidade de Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo, supervisionados pelos professores titulares Edmund Chada Baracat, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, e Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque, do Departamento de Gastroenterologia, com a colaboração de especialistas em Transplantes e Endocrinologia Reprodutiva da Universidade. Conforme a equipe, o resultado da pesquisa “abre caminho para gestações saudáveis em mulheres com fator uterino de infertilidade, sem a necessidade de cirurgias com doadoras vivas”. Para atender aos critérios de admissão no estudo, a receptora deveria ter entre 21 e 38 anos, IMC menor do que 30, infertilidade uterina primária, estar em relacionamento estável por dois anos ou mais e concordar com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). À época, a selecionada tinha 32 anos, era casada há cinco, não apresentava nenhuma malformação cardíaca, renal ou óssea. Como impeditivo à gravidez, era portadora da Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), anomalia congênita resultante em agenesia de útero, que afeta uma em cada 4.500 mulheres. A doadora – mãe de três crianças, com partos por via vaginal– teve morte encefálica aos 45 anos, em virtude de hemorragia subaracnoide. A família concordou em doar coração, fígado e rins; e decidiu fazer o mesmo com o útero.
saudável aconteceu no Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), e foi publicado em dezembro do ano passado no periódico The Lancet. O estudo em questão acompanhou receptora e sua filha até o sétimo mês de vida, quando ainda era amamentada e apresentava desenvolvimento compatível para a idade, superando dúvidas a respeito da aplicabilidade do procedimento e viabilidade do útero após isquemia prolongada. Realizada em setembro de 2016, a cirurgia – também a primeira bem-sucedida com o órgão, na América Latina – foi liderada pelos médicos Dani Ejzenberg, ginecologista e especialista em Reprodução Assistida (RA) da Disciplina de Ginecologia do HC-FMUSP, e Wellington Andraus, gastrocirurgião e coordenador da unidade de Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo, supervisionados pelos professores titulares Edmund Chada Baracat, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, e Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque, do Departamento de Gastroenterologia, com a colaboração de especialistas em Transplantes e Endocrinologia Reprodutiva da Universidade. Conforme a equipe, o resultado da pesquisa “abre caminho para gestações saudáveis em mulheres com fator uterino de infertilidade, sem a necessidade de cirurgias com doadoras vivas”. Para atender aos critérios de admissão no estudo, a receptora deveria ter entre 21 e 38 anos, IMC menor do que 30, infertilidade uterina primária, estar em relacionamento estável por dois anos ou mais e concordar com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). À época, a selecionada tinha 32 anos, era casada há cinco, não apresentava nenhuma malformação cardíaca, renal ou óssea. Como impeditivo à gravidez, era portadora da Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), anomalia congênita resultante em agenesia de útero, que afeta uma em cada 4.500 mulheres. A doadora – mãe de três crianças, com partos por via vaginal– teve morte encefálica aos 45 anos, em virtude de hemorragia subaracnoide. A família concordou em doar coração, fígado e rins; e decidiu fazer o mesmo com o útero.
PEPARAÇÃO
A fase pré-operatória envolveu aconselhamento psicológico e social mensal aos futuros pais, bem como sorologias e provas de anticorpos sobre a compatibilidade entre a receptora e a doadora. Uma angiografia por tomografia computadorizada mostrou que a
receptora demonstrava anatomia venosa normal, mas fibroses próximas aos ovários (onde se localizaria o útero). Exames ginecológicos apontaram fibroses a cinco centímetros do introito vaginal. Quatro meses antes do transplante, a receptora passou por fertilização in vitro (FIV) no Centro de Reprodução Humana do HC. Em um único ciclo obtiveram- se 16 óvulos, oito dos quais atingiram a fase de blastocisto e foram criopreservados.
A fase pré-operatória envolveu aconselhamento psicológico e social mensal aos futuros pais, bem como sorologias e provas de anticorpos sobre a compatibilidade entre a receptora e a doadora. Uma angiografia por tomografia computadorizada mostrou que a
receptora demonstrava anatomia venosa normal, mas fibroses próximas aos ovários (onde se localizaria o útero). Exames ginecológicos apontaram fibroses a cinco centímetros do introito vaginal. Quatro meses antes do transplante, a receptora passou por fertilização in vitro (FIV) no Centro de Reprodução Humana do HC. Em um único ciclo obtiveram- se 16 óvulos, oito dos quais atingiram a fase de blastocisto e foram criopreservados.
LITERATURA CIENTÍFICA
As evidências obtidas pelos pesquisadores da USP de que se trata do primeiro
transplante de útero com doadora morta partiram de pesquisas sistemáticas da literatura usando PubMed, LILACS, e biblioteca Cochrane, entre o ano de 1956 e maio de 2018, limitando-se a busca a artigos em língua inglesa. Até a publicação do artigo no Lancet, haviam sido descritos nove nascimentos com o uso da técnica, sendo oito em Gothenburg (2015), Suécia, e um em Dallas, EUA, todas com doadoras vivas (número agora maior, ver “Debate” nas págs. 24 a 29 desta edição). Em 2011, uma tentativa de gravidez com útero doado por falecida chegou a ser feita na Turquia, mas culminou em cinco abortamentos no início da gestação.
O TRANSPLANTE
A cirurgia da doadora começou pela dissecção e isolamento de veias ovarianas, artérias e veias uterinas, e secção suficiente da vagina para anastomose com a receptora. Durou 1h30, quando foi retirado um útero pesando 225 gramas. Na sequência, a receptora foi submetida à laparotomia infraumbilical. O implante do órgão durou 10h30 – devido à hemostasia cuidadosa e à dificuldade de sincronização entre a captação e o implante do órgão. Depois da cirurgia, a paciente permaneceu dois dias
em UTI, e seis em enfermaria especial de transplantes. A alta ocorreu após a estabilização dos níveis das medicações imunossupressoras e completa recuperação.
A primeira menstruação aconteceu 37 dias após o transplante; e a segunda, 26 dias após a primeira. Biópsias do colo uterino, para detectar eventual rejeição, foram
realizadas com períodos variados (com mais frequência no início e menos ao final), até a 34ª semana de gestação. A imunossupressão seguiu o protocolo sueco (descrito
por Brännström et al; e Mölne J et al) e foi mantida até o parto. Era intenção do grupo transferir o embrião ao útero seis meses após o transplante, mas o plano foi adiado até o próximo ciclo, pois a espessura endometrial não atingiu o limiar necessário. A implantação de um único embrião concretizou- se com ultrassonografia e dosagens hormonais seriadas que respeitaram o ciclo menstrual espontâneo da receptora. O primeiro teste de gravidez de sangue quantitativo aconteceu dez dias após a transferência do embrião. Em 15 de dezembro de 2017, foi feita a cesariana, próximo das 36 semanas de gestação, seguindo a recomendação de Brännström et al para prevenir riscos à vitalidade fetal. Ao nascimento, o bebê do sexo feminino pesava 2.550 gramas, que é adequado para a idade gestacional.
As evidências obtidas pelos pesquisadores da USP de que se trata do primeiro
transplante de útero com doadora morta partiram de pesquisas sistemáticas da literatura usando PubMed, LILACS, e biblioteca Cochrane, entre o ano de 1956 e maio de 2018, limitando-se a busca a artigos em língua inglesa. Até a publicação do artigo no Lancet, haviam sido descritos nove nascimentos com o uso da técnica, sendo oito em Gothenburg (2015), Suécia, e um em Dallas, EUA, todas com doadoras vivas (número agora maior, ver “Debate” nas págs. 24 a 29 desta edição). Em 2011, uma tentativa de gravidez com útero doado por falecida chegou a ser feita na Turquia, mas culminou em cinco abortamentos no início da gestação.
O TRANSPLANTE
A cirurgia da doadora começou pela dissecção e isolamento de veias ovarianas, artérias e veias uterinas, e secção suficiente da vagina para anastomose com a receptora. Durou 1h30, quando foi retirado um útero pesando 225 gramas. Na sequência, a receptora foi submetida à laparotomia infraumbilical. O implante do órgão durou 10h30 – devido à hemostasia cuidadosa e à dificuldade de sincronização entre a captação e o implante do órgão. Depois da cirurgia, a paciente permaneceu dois dias
em UTI, e seis em enfermaria especial de transplantes. A alta ocorreu após a estabilização dos níveis das medicações imunossupressoras e completa recuperação.
A primeira menstruação aconteceu 37 dias após o transplante; e a segunda, 26 dias após a primeira. Biópsias do colo uterino, para detectar eventual rejeição, foram
realizadas com períodos variados (com mais frequência no início e menos ao final), até a 34ª semana de gestação. A imunossupressão seguiu o protocolo sueco (descrito
por Brännström et al; e Mölne J et al) e foi mantida até o parto. Era intenção do grupo transferir o embrião ao útero seis meses após o transplante, mas o plano foi adiado até o próximo ciclo, pois a espessura endometrial não atingiu o limiar necessário. A implantação de um único embrião concretizou- se com ultrassonografia e dosagens hormonais seriadas que respeitaram o ciclo menstrual espontâneo da receptora. O primeiro teste de gravidez de sangue quantitativo aconteceu dez dias após a transferência do embrião. Em 15 de dezembro de 2017, foi feita a cesariana, próximo das 36 semanas de gestação, seguindo a recomendação de Brännström et al para prevenir riscos à vitalidade fetal. Ao nascimento, o bebê do sexo feminino pesava 2.550 gramas, que é adequado para a idade gestacional.
Fonte: Revista Ser Médico nº 87
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