Saúde da Mulher

Esta coluna é assinada pela Dra. Elaine K. Vasconcelos - Ginecologista, Obstetra e Mastologista - CRM: 101324. Coluna atualizada semanalmente e que teve sua primeira postagem publicada em 12/04/2010.

SÍNDROME DE ASHERMAN
É também chamada de sinéquia ou adesão intrauterina. A síndrome leva a paciente a não mais menstruar, o que chamamos de amenorréia traumática. Nesta síndrome, o endométrio (camada interna do útero) é destruído e colabado, ocorrendo aderências fibrosas nas paredes da cavidade uterina. As causas são: radioterapia; aplicação de substâncias lesivas para anticoncepção; curetagens muito frequentes; miomectomias; cesarianas; remoção de placenta acreta e infecções puerperais. A sinéquia pode ocupar parte ou todo o endométrio. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem, histerossalpingografia e histeroscopia. A histeroscopia dá a certeza do diagnóstico. O tratamento consiste no desbridamento cirúrgico das sinéquias com colocação de DIU e hormonioterapia (estrogênios). O DIU é mantido por 3 meses. A quebra das sinéquias pode ser feita por curetagem ou histeroscopia. A espessura do endométrio vai influenciar no prognóstico da paciente. Se espesso, as chances de sucesso no tratamento são maiores. As consequências da síndrome, além da amenorréia, são a infertilidade ou abortos de repetição.


MICROBIOLOGIA VAGINAL
A flora vaginal é composta por lactobacilos ou bacilos de Doderlein que mantêm o PH vaginal ideal, ácido, variando de 3,8 a 4,2. A diminuição desses lactobacilos faz com que o meio vaginal fique sujeito aos microorganismos patogênicos (que causam doença). Estes microorganismos vão causar corrimentos, odores e coceira. Uso de antibióticos, baixa resistência, diabetes, alterações hormonais como a menopausa, são as principais causas de alteração da flora vaginal. Muitas bactérias encontradas na vagina podem fazer parte da flora normal, não dão sintomas e não precisam de tratamento: Estafilococos e estreptococos, enterococos, difteróides, coliformes, E. coli, bacterióides, micoplasma e clostridium. A flora vaginal muda, não é estável e nem sempre encontraremos os mesmos microorganismos na mesma mulher. Estudos comprovaram que as bactérias anaeróbias também habitam a vagina. Podemos concluir que as doenças vaginais devem levar em conta os sintomas, a alteração do PH e a dimunuição de lactobacilos e não só algumas bactérias isoladas em culturas vaginais. Os micoorganismos que mais causam vaginoses e vulvovaginites são a G. vaginalis, a T. vaginalis e a cândida. Isso é importante para sabermos que nem todo Papanicolaou inflamatório, classe II, vai ser anormal e que nem toda cultura vaginal de paciente saudável será negativa.


CIRURGIA DE MIOMA POR HISTEROSCOPIA
Como já dito em textos anteriores, temos três localizações mais comuns de miomas: subseroso (na parede de fora do útero), intramural (entre as paredes de fora e de dentro do útero) e submucoso (na cavidade interna do útero).
A histeroscopia é um exame complementar importante na investigação das anormalidades intrauterinas, serve para medir e localizar as lesões, além de permitir a realização de biópsias. O mioma submucoso, pela localização, é o maior responsável por sangramento excessivo, abortos e infertilidade. Ele pode estar somente na camada interna ou estender-se para a localização intramural. Quando está sem extensão intramural, pode ser retirado pela histeroscopia, cirurgia chamada de miomectomia histeroscópica. O mioma é fatiado com uma alça elétrica até chegar a sua base. A paciente tem alta no mesmo dia e dificilmente apresenta sangramento ou dor. É aconselhável uma histeroscopia de controle 40 dias após a cirurgia. Para as pacientes que desejam engravidar, a cirurgia via histeroscopia é uma excelente opção e aumenta as chances de gestação. Geralmente existe um preparo para a cirurgia que é a administração do análogo do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), medicamento este que reduz as dimensões do mioma e do útero tornando a cirurgia mais fácil e rápida.

NOVA TÉCNICA DE LAQUEADURA TUBÁREA
É também chamada de laqueadura histeroscópica via vaginal. Já está sendo realizada em algumas pacientes de São Paulo e de Brasília. Tem a vantagem de não necessitar de internação e nem de anestesia, uma vez que não há cortes. Por meio de um aparelho chamado histerorcópio, são introduzidas duas molas de titânio, uma em cada trompa, promovendo a obstrução das mesmas. A paciente sente um pouco de dor, mais ou menos como a que sente ao colocar um dispositivo intrauterino, o DIU e tem alta no mesmo dia. Como a técnica é muito nova, as pacientes são aconselhadas a usar um anticoncepcional por 90 dias para garantia. As primeiras pacientes submetidas ao procedimento saíram satisfeitas e não tiveram complicações. O tempo para a implantação das molas varia de 5 a 10 minutos apenas. Por enquanto a nova técnica está sendo realizada somente em hospitais públicos. As pacientes, após a intervenção, devem fazer acompanhamento médico periódico de rotina. Não há como reverter esta laqueadura tubárea.

COLETOR MENSTRUAL
É um dispositivo usado intravaginal para coletar, sem absorver, o conteúdo menstrual. Foi desenvolvido pela primeira vez na década de 30 e está "moderno" novamente agora. Tem várias empresas que fabricam o produto, que pode ser de silicone, látex, vinil. Há os que duram de 2 a 15 anos e os descartáveis. As pacientes que fazem uso, dizem que é confortável e não precisam carregar absorventes na bolsa. É ecologicamente correto, uma vez que não gera lixo e o conteúdo menstrual pode ser desprezado no próprio vaso sanitário. É lavável com água morna e sabão neutro e reutilizável. Está custando hoje por volta de 85 reais. Não é recomendado pós-parto e nem para as pacientes virgens. É uma boa opção para as mulheres que têm alergia ao absorvente comum. Ele deve ser lavado e recolocado a cada 12h e, portanto, também não interrompe o sono. Existe de tamanhos variados. Geralmente o pequeno é para mulheres de até 25 anos de idade que nunca tiveram filhos e o grande é para aquelas com mais de 25 anos e para as que já tiveram filhos. Na Europa e nos EUA já são usados há bastante tempo, mais de 4 anos. No Brasil, há mais ou menos, um ano. Pode ser colocado em pé ou sentada. O coletor deve ser dobrado ao meio 2 vezes e introduzido no fundo vaginal, lá ele vai abrir para coletar até 15ml do fluxo menstrual. Pode ter relações sexuais durante o uso, não esquecer que ele não é um anticoncepcional e não funciona como tal.

IDADE E QUEDA DA FERTILIDADE
A queda da fertilidade inicia-se aos 20 anos. Após os 30 anos, existe uma queda ainda maior que se acentua após os 35 anos de idade. A exposição a fatores externos como: poluição, cigarro, drogas, alimentos contaminados com agrotóxico e radiações também podem comprometer a fertilidade. Com o decorrer dos anos acontece: o envelhecimento do sistema reprodutor; maior número de abortos espontâneos; maior chance das mulheres serem afetadas com doenças que podem interferir na fertilidade. Com o avançar da idade, ocorre a perda dos folículos que são responsáveis pela ovulação. Isso ocorre pela queda dos níveis de estrogênio e progesterona. Com a diminuição desses hormônios, ocorre o aumento do FSH (Hormônio Folículo Estimulante). Após a menopausa, não há mais folículos remanescentes. A porcentagem de abortos também aumenta à medida em que envelhecemos porque a qualidade dos oócitos cai e a viabilidade dos embriões declina. Assim também se explicam as maiores evidências de anormalidades cromossômicas. A ocorrência de abortos pode chegar a 34% com 40 anos de idade. Quanto mais a mulher adia a gestação, maior a probabilidade dela adquirir miomas, endometriose (que é responsável por 30-40% dos casos de esterilidade). As taxas de sucesso com a fertilização assistida também são boas até os 30 anos, menores após os 35 anos e muito menores aos 40 anos de idade.
Fonte: Livro - Ovário-Fisiologia e Fisiopatologia do Dr. Mauri José Piazza

USO DE ANTICONCEPCIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Os anticoncepcionais orais combinados (AHOCs) são compostos por estrogênio e progesterona. O estrogênio tem como ação principal potencializar o efeito do progestogênio, com o objetivo de manter o padrão de sangramento cíclico. Os progestogênios agem de diversas formas: sobre o muco cervical, impedindo a penetração do espermatozoide; no endométrio, dificultando a implantação do óvulo; inibindo a ovulação e diminuindo a motilidade das trompas. Os efeitos colaterais relacionados ao estrogênio são: náuseas, ganho de peso e sensibilidade mamária. Os relacionados aos progestogênios são: aumento do apetite e piora do perfil lipídico. Para ADOLESCENTES: podemos administrar pílula oral sem estrogênio, implantes e combinados hormonais. Durante a AMAMENTAÇÃO: Os AHOCs inibem a lactação e podem passar para o leite. Os contraceptivos sem estrogênios não apresentam essa contraindicação e podem ser usados. Preferimos o desogestrel oral que não altera a qualidade do leite. Para MULHERES ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE: optamos por AHOCs e pílulas de progestogênio, desde que não haja patologias associadas. Em pacientes com DIABETES MELLITUS: os contraceptivos podem interferir no metabolismo da insulina. Os pacientes diabéticos compensados, sem repercussão vascular, podem usar os AHOCs, os orais sem estrogênio e o injetável trimestral, desde que os benefícios sejam maiores que os riscos. Pacientes OBESAS: com índice de massa corpórea superior a 30: o uso de contraceptivos orais não caracteriza contraindicação. O adesivo transdérmico não é recomendado para pacientes acima de 90 Kg, devido à maior probabilidade de falha. O anel vaginal também não é contraindicado. TABAGISTAS: a combinação dos contraceptivos orais e o cigarro aumentam significativamente o risco de infarto agudo do miocárdio. O contraceptivo oral sem estrogênio, o injetável trimestral e o DIU são os mais indicados. Pacientes HIPERTENSAS: damos preferência aos orais sem estrogênio e ao DIU. Pacientes com CEFALEIA: estudos demonstram que pacientes com cefaleia, que usam contraceptivos hormonais, têm maiores riscos de acidente vascular cerebral. As pílulas sem estrogênio são as mais indicadas. Pacientes com LÚPUS E EPILEPSIA: para aquelas sem a presença de anticorpos antifosfolípides, a pílula pode ser indicada desde que os benefícios sejam maiores que os riscos. A conduta mais adequada para essas pacientes é associar um método de barreira como o preservativo ou optar pelo DIU.
Fonte: Simpósio satélite/XVI Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia/Dr. Rui Alberto Ferriani – Setor de reprodução humana da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

GENES DAS PESSOAS SUSCEPTÍVEIS GENETICAMENTE AOS CÂNCERES DE MAMA E/OU OVÁRIOS
Sabemos que existem genes que são supressores do tumor. Estes genes regulam o ciclo celular impedindo a proliferação descontrolada das células. Os genes estudados para câncer de mama (BRCA1 e BRCA2) e de ovário (BRCA1) podem sofrer mutações em algumas pessoas. Os indivíduos portadores dos genes mutantes BRCA1 e/ou BRCA2 são mais susceptíveis a desenvolver os cânceres de mama e ovários do que a população normal. Há testes que podem ser realizados para a detecção dos genes mutantes BRCA1 e BRCA2. Foram desenvolvidos alguns protocolos para a escolha das pessoas que devem ser submetidas ao teste: O protocolo do laboratório Fleury de São Paulo estabelece o seguinte:

a) Mulheres com:
  • câncer de mama ou ovário em idade jovem;
  • câncer de mama bilateral em qualquer idade;
  • câncer de mama e ovário em qualquer idade;
  • câncer de mama ou ovário em qualquer idade + 2 parentes de 1º ou 2º graus com câncer de mama ou ovário;
  • câncer de mama ou ovário em qualquer idade + 1 parente de 1º ou 2º grau com câncer de mama ou ovário em idade jovem.
b) Homens ou mulheres com história familiar de câncer de mama ou ovário e 2 ou mais parentes de 1º ou 2º graus.
c) Homens com câncer de mama.
d) Parentes de 1º ou 2º graus de indivíduos com mutação no gene BRCA1 ou BRCA2.
Aos pacientes com gene mutante, podemos indicar, como profilaxia, a mastectomia simples bilateral e/ou a ooforectomia bilateral (retirada dos ovários para BRCA1 positivo). O exame é caro e os procedimentos cirúrgicos não eliminam totalmente o risco da pessoa desenvolver o câncer. Além disso, quando a pesquisa do gene mutante dá negativa, também não exclui totalmente o risco do desenvolvimento do câncer. Portanto, devemos pensar muito e discutir abertamente com as pacientes e os familiares se vale mesmo a pena realizar a pesquisa dos genes.


EXAME DE SANGUE PARA DESCOBRIR O SEXO DO BEBÊ
No Brasil, desde 2003, é possível descobrir o sexo do bebê a partir da 8ª semana de gestação com um simples e caro exame de sangue. Na ultrassonografia morfológica, conseguimos visualizar o sexo com 20 semanas de gestação. O exame de sangue é feito com uma amostra da mãe e, portanto, não é um procedimento invasivo que põe em risco a vida do feto. Um chinês chamado Y. Dennis Lo descobriu que no sangue materno há uma pequena fração do DNA do feto. Após coletar o sangue materno, é realizada a separação do DNA fetal que vai ficar livre do plasma (sangue) materno. Nesse DNA isolado, pesquisa-se a sequência específica do cromossoma "Y". Se no resultado houver o cromossoma "Y", é menino, se não houver, é menina. Nos gêmeos o exame também pode ser feito. Se forem univitelinos (idênticos), o resultado é válido para os dois bebês. Se houver mais de uma placenta, se o resultado for menino, quer dizer que pelo menos um dos gêmeos é menino e se o resultado der menina, quer dizer que ambos os bebês são do sexo feminino. O exame pode ser chamado de "sexagem fetal" ou "determinação do gênero fetal", custa em torno de 350-450 reais e não é difícil de adivinhar que os planos de saúde não cobrem. Em cinco dias, o resultado sai. Não é indicado para as mães que receberam transplantes ou transfusões de sangue dos homens porque o teste pode indicar menino e esse resultado não ser o sexo do bebê.

CONGELAMENTO DE ÓVULOS PARA O FUTURO
Hoje em dia é cada vez mais comum a mulher adiar a gestação em prol da carreira, dos estudos ou até mesmo devido a uma doença grave. As mulheres com câncer podem se tornar inférteis devido aos efeitos da radio e/ou da quimioterapia. A técnica mais usada é chamada vitrificação ou protocolo rápido. Esta técnica já existe há mais ou menos 5 anos e é a evolução do antigo congelamento lento, uma vez que a nova técnica permite uma sobrevida de mais de 95% dos óvulos e evita danos celulares e, consequentemente, o aborto espontâneo por malformações. É claro que tudo isso não custa barato. Para se retirar os óvulos é cobrado um valor que gira em torno de 10.000 reias. Existe o custo da manutenção dos óvulos que é uma mensalidade de aproximadamente mil reais e ainda há o custo da fertilização desse óvulo congelado. A mulher pode retirar os óvulos para a criopreservação até os 37 anos de idade e pode usá-los até os 50 anos de idade. Deve ser previamente submetida a uma avaliação médica e a exames laboratoriais como os de sangue (FSH, inibina B, hormônio antimulleriano, etc) e o ultrassom. Após as aprovações clínica e laboratorial, a mulher é submetida a injeções de hormônios que estimulem a ovulação por mais ou menos 12 dias. No centro cirúrgico e sob anestesia, com o auxílio do ultrassom, vai haver a punção dos óvulos para congelamento. No momento desejado, ocorrerá a fertilização in vitro, onde são unidos 2 a 4 óvulos com 50 a 100 mil espermatozoides. Há sempre que lembrar o risco de uma gestação múltipla. Mas é uma chance de se programar uma gestação após a mulher já ter passado da sua idade fértil.

LÍQUEN ESCLEROSO
É uma doença crônica, inflamatória, da pele. Acomete mais mulheres do que homens, principalmente após a menopausa. Ocorre preferencialmente nas regiões genitais. Ainda não conhecemos a causa desta patologia. Os fatores podem ser hormonais, imunológicos e genéticos. Os sintomas são: prurido (coceira), ardor, irritação local, dor para urinar, fissuras. As lesões são brancas, tipo eritema, as quais descrevemos como hipocrômicas. O diagnóstico definitivo é com o anátomo-patológico obtido por meio de biópsia da região hipocrômica. Todo prurido crônico genital deve ser investigado por meio da vulvoscopia para serem descartadas as lesões malignas. Devemos prevenir as complicações como infecções da lesão e tratar o líquen. O tratamento é feito com corticóides tópicos, mas lembramos que o uso prolongado desta substância pode causar ou piorar a atrofia vulvovaginal. A puvaterapia que também é conhecida como fototerapia (combinação de medicamentos que aumentam a sensibilidade da pele à luz) também melhora moderadamente. O tracolimus é uma pomada usada no local da lesão duas vezes ao dia e tem demonstrado ótimos resultados no tratamento do líquen escleroso e também de outras dermatoses crônicas.
LÁBIOS DA VAGINA
Na vagina existem os pequenos e os grandes lábios que têm a função de auxiliar na proteção, juntamente com os pelos. Os lábios e os pelos funcionam como uma barreira para a entrada de fungos, bactérias e parasitas. A vagina é uma cavidade virtual, ou seja, mantem-se fechada na maior parte do tempo. Em algumas mulheres, mais ou menos em 1% delas, existe um tamanho exagerado dos pequenos lábios, que pode ser uni ou bilateral. É o que chamamos de hipertrofia dos pequenos lábios. Isso ocorre por tendências genéticas, alterações hormonais e uso de anabolisantes. Quando os pequenos lábios têm tamanho exagerado (consideramos acima de 5cm), as pacientes podem ter problemas psicológicos (como a vergonha do parceiro) ou dores às relações sexuais ou à prática de exercícios físicos. Se os sintomas incomodarem, as pacientes podem se submeter ao tratamento, que é cirúrgico e consiste na retirada do excesso de pele. A cirurgia é com anestesia, que pode ser local com sedação ou peridural ou raqui. As complicações são hematoma local, deiscência (quando os pontos abrem) e infecção. Os pontos são absorvidos pelo organismo e a recuperação vai depender de cada paciente, mas gira em torno de 15 dias. O tempo de cirurgia varia de 30 minutos a uma hora. Para as pacientes assintomáticas não é necessário tratamento.

SÍFILIS
Doença sexualmente transmissível provocada pelo Treponema pallidum. Além da transmissão sexual, pode haver contaminação da mãe para o bebê e, neste caso, chamamos de transmissão congênita. Pode também ser transmitida por transfusão de sangue. É dividida em três estágios: Primária, mais ou menos 15 dias após o contato, quando aparece a lesão genital chamada cancro. O cancro é uma úlcera de bordos definidos, fundo limpo e indolor e desaparece sem deixar marcas em 3 a 6 semanas. Alguns meses depois, se não houver tratamento, temos a sífilis secundária, caracterizada por lesões cutâneas, febre, artralgia, dor de garganta. As lesões cutâneas geralmente não causam coceira e não atingem a face. Se não tratada, a bactéria atinge órgãos nobres como cérebro e coração, temos, então, a sífilis terciária, muito grave, destrutiva e incapacitante. Com o comprometimento dos órgãos alvo, o paciente pode ter paralisias, meningite, cardiopatias, etc. O diagnóstico é clínico, com a identificação do cancro e a confirmação é com exame de sangue, a sorologia. Na fase secundária, onde não há mais a lesão genital, o exame de sangue é fundamental, uma vez que a lesão de pele pode se confundir com outras doenças. O tratamento é com antibiótico. O mais indicado ainda é a penicilina. Para o paciente alérgico à penicilina pode ser usada a tetraciclina. A melhor maneira de se prevenir a sífilis é a informação. O uso da camisinha é de fundamental importância e o tratamento deve começar o quanto antes, preferencialmente, na fase primária. Com o diagnóstico confirmado, todos os contatos sexuais do paciente devem ser investigados. Qualquer lesão genital sempre deve ser examinada por um médico.

TERATOMA
É um tipo de tumor de ovário, dermóide (benigno) ou imaturo (maligno), derivado de células germinativas. Na maioria das vezes é benigno. É composto de vários tipos de tecidos diferentes, de diversas linhagens embrionárias. No teratoma, podemos encontrar pele, cabelo, ossos, dente, tecido da musculatura intestinal, etc. Ocorre mais frequentemente na idade reprodutiva da mulher e pode aparecer no testículo. Acredita-se que a origem seja um óvulo produzido pelo ovário. Pode atingir grandes dimensões provocando compressão dos órgãos pélvicos como bexiga, ureter, intestino. No início, a paciente é assintomática, mas a medida em que o tumor vai crescendo, podem aparecer sintomas como desconforto urinário e dores em baixo ventre devido à compressão que o teratoma exerce em outros órgãos. A hipótese diagnóstica é feita com o exame físico, onde palpamos uma tumoração nos anexos e com a ultrassonografia que mostra um tumor complexo (cístico-sólido). O anátomo-patológico vai identificar os diferentes tecidos e fechar o diagnóstico, inclusive se é maligno ou benigno. O tratamento é cirúrgico. Quando pequeno, pode ser retirado por vídeo. Já maior, é melhor uma laparotomia, onde abrimos o abdomem, retiramos o tumor e analisamos as outras estruturas pélvicas. É difícil a preservação do ovário acometido, muitas vezes, ele acaba sendo retirado junto com o tumor. O teratoma benigno não traz maiores problemas às pacientes, após a cirurgia, a paciente leva uma vida normal e com a preservação do ovário sadio, a produção hormonal é garantida e a paciente continua capacitada para gerar filhos. O teratoma maligno é mais grave, a cirurgia é mais extensa, não deve ser realizada por videolaparoscopia e o prognóstico vai depender do tamanho e do grau de invasão do tumor.

SALPINGITE AGUDA
É uma inflamação nas trompas. Os microorganismos que causam a inflamação chegam às trompas através da vagina e do colo do útero. Atualmente, a salpingite é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST). Tal doença ocorre por diversos microorganismos diferentes, é de difícil diagnóstico pela variedade de sintomas e pode ter consequências graves como infertilidade, gestação ectópica (nas trompas) e dor pélvica crônica. Os agentes causadores mais frequentes são a Clamídia e o gonococo. Suspeitamos de salpingite quando a mulher refere dor pélvica de início recente e tem vida sexual ativa. Além da dor, a paciente pode relatar corrimento vaginal e febre. Os exames a serem solicitados incluem hemograma (onde observamos aumento de leucócitos); VHS; PCR; Urina I; Urocultura; Tomografia de pelve e Ressonância magnética. Exames mais invasivos incluem a coleta de amostra de endométrio e laparoscopia. A ultrassonografia também pode ajudar, inclusive, a descartar outras patologias que tenham sintomas semelhantes. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. De acordo com a gravidade do quadro, o tratamento pode ser hospitalar ou ambulatorial. Como existe uma diversidade de agentes patogênicos, optamos pela associação de antibióticos. Os esquemas mais recomentados atualmente incluem: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol ou levofloxacina + metronidazol. A utilização do metronidazol é controversa e não se torna obrigatória para casos leves. Nas pacientes que permanecem com sintomas, após 48h de antibiótico, devemos seguir com a investigação realizando laparoscopia. Em se tratando de uma DST, o(s) parceiro(s) também deve(m) ser tratados. A oclusão tubárea pode ocorrer em 11% dos casos, quando se trata do 1º episódio e em até 50% dos casos, após o 3º episódio.
Fonte: Terapêutica em Ginecologia/Unifesp/1ªed. 2012.


TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Ocorre quando o sangue coagula nas veias, principalmente de membros inferiores, esse coágulo migra e entope alguma via importante (geralmente no pulmão). O tromboembolismo venoso é a 3ª causa de morte cardiovascular nos países ocidentais e perde apenas para o infarto e para o acidente vascular cerebral (popularmente conhecido como derrame). Pacientes de alto risco para desenvolver tromboembolismo venoso (TEV) são as gestantes, as puérperas (após o parto) e as em uso de terapia hormonal. Em pacientes submetidas a cirurgias, sem profilaxia, o risco de TEV pode chegar a 80%, dependendo do tipo de operação. Em cirurgias ginecológicas de grande porte, este risco pode variar de 15 a 40% e em pacientes com lesão da medula o risco pode chegar até a 80%. A trombose venosa profunda (TVP) tem uma associação de fatores ambientais e genéticos e ainda pode ocorrer na ausência de fatores de risco. Alguns dos fatores de risco são: paralisias, varizes, insuficiência cardíaca, anestesia geral, obesidade, cirurgias ortopédicas, traumas, infecções, tabagismo, idade avançada e alterações genéticas, além das já citadas: parto, terapia hormonal e puerpério. A idade passa a ter influência após os 40 anos e piora após os 60 anos. Metade das pacientes desenvolve o quadro na sala operatória e a outra metade, nos primeiros 3-5 dias de pós-operatório. Em pacientes ginecológicas, metade dos eventos pode ocorrer após a alta. Devemos, então, utilizar de métodos profiláticos de acordo com o grau de risco do paciente. A profilaxia varia de medidas gerais como deambulação precoce e uso de meias elásticas até o uso de medicamentos, os mais usados em ginecologia são as heparinas. Estes métodos têm a função de agilizar o fluxo sanguíneo nas veias para que o sangue não coagule e não vire um trombo. Em cirurgia oncológica e em pacientes com risco elevado de TEV, recomenda-se que a profilaxia farmacológica seja estendida, após a alta hospitalar, por 21 a 28 dias.
Fonte: atualização em terapêutica ginecológica/UNIFESP/1ª ed 2012.

GLÂNDULA DE SKENE
É uma glândula localizada, ao lado da uretra feminina, que tem a função de produzir muco durante o ato sexual. Diferentemente da Glândula de Bartholin, a glândula de Skene produz o muco não no início do coito, mas durante o orgasmo feminino. Esta glândula foi descrita por Alexandre Skene em 1888. Aristóteles, na Grécia Antiga, descreveu o muco da glândula de Skene, observado em laboratório, como uma ejaculação feminina. A glândula tem uma função na mulher semelhante a função da próstata masculina. A constituição do líquido da Skene é muito parecida com a constituição do líquido prostático. Algumas vezes, como a Bartholin, a glândula de Skene pode encistar e até infectar, se nesse cisto, entrar algum microorganismo como as bactérias. Se o cisto for pequeno, não infectado e indolor, não há porque se fazer uma cirurgia. Mas se o cisto for volumoso e atrapalhar o ato sexual por causar dor, deve ser tratado. A punção de esvaziamento ou a drenagem pode ser suficiente para o alívio da paciente, mas se houver recorrencia e novas inflamações ou cistos nessa glândula, a paciente deve ser submetida à uma cirurgia com retirada da glândula. A paciente submetida à cirurgia não sofre prejuízos na sua vida sexual e tem o orgasmo normalmente.

SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL
É uma doença intestinal onde não existem anomalias na anatomia intestinal, nem infecções e nem lesões no intestino. O diagnóstico é feito baseado na história do paciente e na exc lusão de outras patologias intestinais como as verminoses, as diverticulites e os tumores. Para se afastar essas patologias, são realizados exames de sangue, de fezes, colonoscopia, etc. É uma doença que se desencadeia com alterações emocionais do paciente. Os sintomas incluem: cólicas em baixo ventre, flatulência (gases), diarréia ou constipação. O tratamento inclui mudanças no hábito de vida, como eliminação do estresse e da ansiedade. A dieta deve ser menos gordurosa. Café, refrigerante, chocolate e álcool devem ser evitados, assim como as frituras. O tratamento medicamentoso inclui antiespasmódicos, antidiarrêicos e antidepressivos. A doença pode atingir 20% da população e prevalece nas mulheres, principalmente entre os 20 e 30 anos de idade.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NA GRAVIDEZ
Náuseas, vômitos e constipação intestinal (intestino preso) são sintomas que comumente aparecem na gestação. Existem fatores que estão relacionados à constipação durante a gravidez: suplementação de ferrro, redução da atividade física, redução da motilidade intestinal (movimentos do intestino) pelos efeitos hormonais. Nutricionistas e professores da USP fizeram um trabalho de revisão de 26 artigos sobre o assunto de 1998 a 2010 e publicaram na revista Femina: Na gravidez, o aumento da progesterona, torna esse hormônio o principal responsável pela constipação. A constipação está associada a maus hábitos alimentares. Estudos de gestantes de Londres comprovaram que aquelas que consomem, no primeiro trimestre de gestação, mais água, têm menos constipação. Estudos também comprovaram que 50% das gestantes não consomem a quantidade certa de fibras. A atividade física também é importante. Nos EUA é recomendada 2,5h de atividade física aeróbica, moderada, por semana, durante a gravidez. A atividade física melhora a motilidade intestinal. Visto que grande parte das gestantes referem constipação intestinal em algum momento da gravidez, os sintomas podem ser prevenidos. O aumento do consumo de frutas, vegetais, água e fibras pode reduzir os sintomas, assim como a atividade física.
Fonte: revista Femina, vol 39, número 03, março de 2011.

A SEXUALIDADE EM MULHERES SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA
A retirada do útero altera a libido e/ou o orgasmo da mulher? Anatomicamente, não altera. Existem, em algumas mulheres, alguns efeitos psicológicos que devem ser considerados. Dependendo do comportamento sociocultural da mulher, se ela relaciona ou não o útero ao prazer sexual, pode haver sintomas como: depressão (pela sensação de perda do útero), disfunções sexuais e alterações na autoestima. Estudos com mulheres de 2009 a 2010 mostraram que houve uma sensação de estranheza corporal que se discipa gradualmente nos três primeiros meses de pós-operatório. "As pacientes não atribuiram ao útero uma força simbólica de representante da feminilidade, o que favorece o período pós-operatório". Os resultados dos testes apresentaram uma tendência à melhora da vida sexual das pacientes no pós-operatório. A conclusão do estudo da equipe de pós-graduação de ginecologia da FMUSP foi que o caráter multifatorial da sexualidade ficou em evidência a partir da conjunção de múltiplos fatores: sintomatologia, pretensão de ter mais filhos, relacionamento conjugal e vida sexual, crenças e valores socioculturais.
Fonte: Revista brasileira de ginecologia e obstetrícia, março de 2011 - vol. 33 nº 03.

ESTEATOSE HEPÁTICA
É a gordura acumulada no fígado. O órgão fica de coloração amarelada e aumentado de volume. O fígado está diretamente ligado ao metabolismo das gorduras. A esteatose hepática é uma alteração muito frequente. É a consequência de acúmulo de ácido graxo no interior dos hepatócitos (células do fígado). Pode aparecer em muitas doenças como hepatite alcoólica, hepatite C, desnutrição, doença celíaca, hipertensão, uso de drogas, etc. A esteatose é uma doença silenciosa, de difícil controle e tratamento. A prevalência mundial pode chegar até 40%. Em pacientes com obesidade mórbida, as prevalências são bem maiores. A esteatose pode ser classificada em dois tipos: primária e secundária. A primária está associada à síndrome metabólica, hipertensão arterial, obesidade e diabetes. A secundária ocorre em certas situações onde o paciente perde peso rapidamente (desnutrição, pós cirurgias bariátricas), uso de drogas, exposição a substâncias tóxicas. A doença pode evoluir para cronicidade e pode estar estadiada até a cirrose hepática. Muitos doentes nem têm sintomas da esteatose. Os exames laboratoriais podem mostrar aumento das enzimas hepáticas. A ultrassonografia é bem específica e sensível. A tomografia é método confiável, assim como a ressonância magnética e possui maior acurácia se comparada à ultrassonografia. O tratamento consiste em perda de peso, dieta equilibrada, exercícios físicos e administração de medicamentos. Nos casos de cirrose e insuficiência hepática pode ser necessário um transplante.
Fonte: Revista Femme Care/Ano 01/Nº02/Ago/2011.

LESÃO POR ESFORÇO REPETITIVO
A famosa LER é uma síndrome resultante do esforço repetitivo de algum músculo ou grupo muscular. Ocorre uma sobrecarga em cima desse músculo causando dor, sem nenhuma lesão aparente ou trauma. Geralmente esses movimentos que causam a patologia acontecem no trabalho, mas podem ocorrer com atividades cotidianas também. Os sintomas principais são: dor, formigamento e sensação de peso, além da fadiga muscular. Mais comumente ocorre nos membros superiores e inferiores. As lesões mais conhecidas são: síndrome do túnel do carpo, tendinite de Quervain, dedo em gatilho e cotovelo de tenista. O diagnóstico é baseado na história do paciente e nos sintomas. As principais causas são o posto de trabalho inadequado e o ambiente de trabalho desconfortável. A síndrome do túnel do carpo ocorre por excesso de digitações e outras atividades como preparo de massas de pães. A tendinite de Quervain se dá pela excessiva rotação dos punhos. O dedo em gatilho pode ser desencadeado por muito tempo segurando um controle de vídeo game, por exemplo. Cotovelo de tenista se observa em quem carrega objetos grandes e pesados. O tratamento consiste em eliminação das causas e uso de fármacos como os anti-inflamatórios. A patologia acomete homens e mulheres, pode durar muitos meses e até afastar a pessoa do trabalho. Portanto, as pessoas devem ficar atentas para os movimentos ou situações que causem dor ou desconforto, fazer rotatividade das tarefas, procurar não ultrapassar 6h de trabalho e adotar as posturas corretas. Para isso, existe um profissional muito importante que é o médico do trabalho, este dará as orientações para se evitar a LER.
Fonte: revista Gestão e saúde, ano 1, número 01/2011.

ENDOMETRIOSE RELACIONADA A FATORES AMBIENTAIS
Como já discutido em textos anteriores, a endometriose é uma patologia ginecológica, onde as células do endométrio (camada interna do útero), implantam-se fora do local de origem, podendo atingir os ovários, as trompas, o peritônio, as alças intestinais e a bexiga. Ainda não sabemos, ao certo, as causas da endometriose, mas existem duas hipóteses: ou ocorre uma transformação do tecido (mesotélio) num tecido endometrial ou ocorre o implante de células endometriais provenientes do refluxo do sangue menstrual pelas trompas para a cavidade abdominal. Algumas teorias relacionam a endometriose à dieta. A liberação de prostaglandinas parece dar origem tanto à endometriose quanto à dismenorreia (cólica menstrual). Os ácidos graxos da dieta são precursores das prostaglandinas. A endometriose depende do hormônio estrogênio. Uma relação entre a dieta e outras patologias dependentes do estrogênio também já foi mostrada. A ingesta de fibras pode aumentar a excreção de estrogênio, podendo desempenhar um papel inverso no risco de endometriose, assim como a redução da ingesta de gordura, também diminuiria os níveis de estrogênio no sangue. Dietas vegetarianas poderiam aumentar os níveis sanguíneos de ligantes e proteínas carreadoras de hormônios sexuais, diminuindo, assim, a concentração de estrogênio. O consumo de vitaminas do complexo B, magnésio e a suplementação de ômegas 3 e 6 podem melhorar os sintomas da endometriose. Da mesma forma, magnésio e vitamina B estão relacionadas à produção de prostaglandinas anti-inflamatórias e ao relaxamento miometrial. Além disso, uma dieta rica em vegetais, vitaminas, ômega 3 e magnésio acaba diminuindo a ingesta de proteínas animais e, portanto, diminundo o excesso de gordura corporal e a produção periférica de estrogênio.
Fonte: Rev Assoc Med Bras 2011. Artigo de revisão do Dr. Patrick Bellelis e col. da FMUSP

ALTERAÇÕES DO ÁCIDO ÚRICO
O aumento do ácido úrico no sangue é chamado de hiperuricemia. O ácido úrico normal tem valores de até 6mg/dl  para as mulheres e até 7mg/dl para os homens. Para se descobrir se existem alterações, é necessário um simples exame de sangue. Os rins e o intestino são responsáveis pela eliminação do excesso de ácido úrico presente no sangue. Quando ocorre uma superprodução de ácido úrico ou uma diminuição da excreção, pelos rins e pelo intestino, temos a hiperuricemia. O excesso de ácido úrico está relacionado à obesidade, ao hipertireoidismo, ao alcoolismo e à hipertensão arterial. A maior parte das pessoas com ácido úrico elevado é assintomática (não tem sintomas). O ácido úrico elevado pode sobrecarregar os rins e causar nefrolitíase (pedra nos rins), pode ocorrer depósito nas articulações causando inchaço e dores, depósito nos tecidos e pode causar gota (artrite aguda). Quando a hiperuricemia está associada a doenças como hipertensão, diabetes e obesidade, pode causar lesões nas artérias coronárias e, consequentemente, cardiopatias como o infarto. A dieta exagerada em alimentos que contêm purinas é uma das causas da hiperuricemia. Encontramos purinas nas carnes vermelhas, miúdos (fígado, coração, moela, etc), peixes pequenos (como a sardinha) e em crustáceos (camarões, mariscos). Portanto, é importante a dieta equilibrada, com pouca carne vermelha e a ingestão de, pelo menos, 2l de água por dia, para se evitar o acúmulo do ácido úrico no organismo.

SÍNDROME METABÓLICA             
A síndrome metabólica caracteriza-se por alterações no metabolismo glicídico, hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia (aumento do colesterol e/ou triglicérides).  O aumento de peso é avaliado pela circunferência abdominal (maior que 88cm para as mulheres e 102 para os homens). O triglicérides deve estar maior que 150 mg/dl. E o HDL(colesterol "bom"): menor que 40 para homens e menor que 50 para as mulheres. Pressão arterial maior ou igual a 130 por 85mmHg e a glicose de jejum: maior ou igual a 110mg/dl. Estas são as alterações preocupantes. Quando a pessoa apresenta 03 ou mais dessas alterações recebe o diagnóstico de síndrome metabólica. O paciente com síndrome metabólica tem maior chance de desenvolver problemas cardiovasculares: infarto, acidente vascular cerebral, etc... As causas da síndrome ainda são desconhecidas, mas acredita-se que a dieta desequilibrada e o sedentarismo sejam os principais responsáveis. Então, a obesidade está diretamente ligada às alterações da glicose e do colesterol. O paciente com síndrome metabólica tem risco cardiológico de morte 3 vezes maior que na população comum. A insulina é um hormônio responsável pelo equilíbrio da glicose que chega ao organismo, ela retira a glicose do sangue e leva até as células. A síndrome metabólica dificulta a ação desse hormônio (o que chamamos de resistência à insulina). O bom é que a síndrome tem cura. Os fatores de risco são eliminados com dieta e exercícios físicos. Com o hábito de vida mais saudáve, o paciente vai emagrecer e diminuir seus níveis sanguíneos de glicose e colesterol. Com isso, muitas vezes, até a pressão arterial é normalizada e o paciente sai do grupo de risco para doenças cardiovasculares.     
CORDÃO UMBILICAL: CÉLULAS TRONCO
O cordão umbilical é uma importante fonte de células tronco. É retirada uma parte do cordão, durante o parto, para a criopreservação. As células do sangue do cordão umbilical são potencialmente aptas a dar origem a qualquer tecido ou órgão do corpo humano. Essas células têm propriedades imunológicas e regenerativas. Poderão ser usadas para tratar doenças como leucemia, linfoma e aplasia de medula óssea, entre outras. Durante o pré-natal, o casal pode tomar a decisão de armazenar as células do cordão umbilical. O método de coleta é indolor, não é invasivo, não interfere no trabalho de parto e não causa danos à mãe ou ao bebê. Para se fazer a criopreservação é importante que o cordão, depois de retirado, seja submetido a exames laboratoriais para a confirmação de que não há contaminação por vírus ou bactérias. A conservação é em nitrogênio líquido, a -196 graus C e pode ficar armazenado por décadas. Uma equipe de técnicos especializados em criopreservação deve estar presente no momento do parto afim de fazer a coleta, uma vez que a equipe médica que está assistindo à paciente deve dar prioridade absoluta às saúdes da mãe e do feto.

COSMÉTICOS NA GRAVIDEZ
Geralmente, os hidratantes com ou sem filtros solares, podem e devem ser usados durante a gestação, assim como os óleos para banho, de origem vegetal. Os hidratantes recomendados não podem conter alfahidroxiácidos, como ácido glicólico e amônia, por exemplo. A concentração de uréia, presente nos hidratantes, não pode ultrapassar 3%. Cremes com hidroquinona, cafeína e ácido salicílico não devem ser usados. O ácido glicólico, em concentrações até 10%, pode ser utilizado. Maquiagens, esmaltes e removedores de esmaltes também não têm contraindicações. Os cosméticos à base de ácido retinóico estão contraindicados. Os cremes anti-idade, anticelulite, antiestrias também não são recomendados. Cremes com ativos esfoliantes ou hidroquinona ainda não são seguros. Tinturas, alisamentos e escovas progressivas são proibidos. Tonalizantes são permitidos a partir da 20ª semana. Botox e depilações à laser são contraindicados. Para depilação, não podem ser usados os cremes depilatórios. A cera pode ser usada para depilação. No controle das manchas na pele (melasmas) pode ser usado o ácido kógico. A gestante deve preferir os cosméticos específicos para grávidas e deve estar atenta aos rótulos dos produtos. O melhor a fazer é sempre perguntar, ao dermatologista e/ou ao obstetra, sobre o uso dos cosméticos. Os específicos para gestantes e os manipulados com receita médica são mais seguros.

PROLAPSO UTERINO
O prolapso acontece quando o útero "cai" no canal vaginal. O útero está localizado na pelve, à sua frente está a bexiga e atrás, o reto. O útero é preso na pelve por músculos, fáscias e ligamentos. No final do canal vaginal está o colo uterino. Algumas vezes, por uma insuficiência desses elementos de sustentação, o útero desloca-se para o canal vaginal até sair totalmente pela vagina. As causas mais comuns para o prolapso são: múltiplos partos, perda do tônus muscular próprio do avançar da idade, perda do hormônio estrogênio, também comum no climatério. Os agravantes são a obesidade, a obstipação intestinal e o ato de pegar excesso de peso. Estes fatores forçam a pressão no útero para baixo e, somados ao enfraquecimento dos músculos e ligamentos, favorecem o prolapso uterino. Por todos esses motivos, é muito mais comum nas mulheres idosas. Os sintomas são relatados pelas pacientes como uma sensação de "bola" saindo pela vagina, pior quando se faz esforço. Isso vai causar dor para urinar, evacuar e dispareunia (dor às relações sexuais). O grau do prolapso pode ser classificado em 3 partes: 1º grau: quando o útero avança pelo canal vaginal, mas não chega à vulva; 2º grau: quando o útero chega até a saída vaginal, mas não sai e 3º grau quando o útero saí totalmente fora da vagina. O tratamento depende do grau, mas inclui exercícios para o fortalecimento dos músculos da pelve, estrogenioterapia local e cirurgia. No 3º grau é indicada a histerectomia vaginal, onde a paciente é submetida à anestesia, geralmente a raqui e o útero é retirado pelo canal vaginal. Lembramos que a histerectomia vaginal não é somente indicada para úteros com prolapsos, podendo ser realizada mesmo sem o prolapso. Tudo vai depender das condições físicas das pacientes, do desejo de engravidar e do grau do prolapso.

SINÉQUIA VULVAR
Sinéquia vulvar é o colabamento dos pequenos lábios vaginais. Acomete crianças até 10 anos de idade, sendo mais frequente até os 2 anos. Esse colabamento pode ser total ou parcial. Pode esconder completamente o orifício vaginal e até a saída da uretra. A princípio, pode não haver qualquer sintoma manifestado pela criança. Muitas vezes, o pediatra faz o diagnóstico em exames de rotina e encaminha ao ginecologista. As causas podem ser várias: a baixa produção do hormônio estrogênio, própria da tenra idade; Vaginites causadas pela higiene deficiente da genitália; Traumas locais; etc... Quando a criança ainda não atingiu a menarca (primeira menstruação), pode ocorrer infecções do trato urinário ou infecções locais causando dor e irritação na vagina. Se o problema não for resolvido até a menarca, pode haver retenção de sangue no canal vaginal com intensas dores para a criança. Ou seja, a menstruação não poderá ser eliminada pela falta da abertura dos pequenos lábios. O tratamento é simples, podendo ser clínico ou cirúrgico. Geralmente, o tratamento clínico é com cremes contendo o hormônio estrogênio, que deve ser usado bem na região onde os lábios estão colabados. O ginecologista explica à mãe a maneira correta de aplicar o creme. Quando os lábios estão "colados", acontece de baixo para cima, de forma que o creme vai tender a descolar de cima para baixo. A mãe sempre deve seguir o tempo estabelecido pelo médico, senão, depois de "descolados", os lábios podem voltar a se "colarem". Caso não haja sucesso com o tratamento clínico, podemos optar pelo tratamento cirúrgico, onde os lábios serão separados com um bisturi, sob anestesia, é claro. Portanto, toda criança, mesmo na tenra idade, deve ter sua vulva examinada pelo pediatra ou ginecologista.

BEXIGA HIPERATIVA
É uma condição onde o paciente tem maior frequência urinária e urgência para urinar. Pode ocorrer com ou sem incontinência, mas a sensação é de vontade de urinar com maior frequência, inclusive à noite. O que ocorre é a contração involuntária do músculo da bexiga. Pode ser dividida em bexiga hiperativa neurogênica, quando ocorre alguma lesão localizada no cérebro (lembrando que é o cérebro que avisa quando devemos urinar); Bexiga hiperativa não neurogênica, quando ocorre obstrução da via urinária ou alterações na inervação do sistema urinário, hipersensibilidade da bexiga ou ainda uma instabilidade do músculo detrusor (localizado na bexiga). O diagnóstico é feito com a coleta de informações da paciente e com o estudo urodinâmico que vai nos dizer se o músculo vesical está com contrações involuntárias. O diário miccional é outra ferramenta para ajudar no diagnóstico, a paciente vai anotar dados como frequência e volume urinários. Os exames de urina I e urocultura sempre devem ser realizados para se afastar o quadro de infecção do trato urinário. A cistoscopia deve ser realizada quando ocorre a suspeita de corpo estranho na bexiga. O tratamento inclui fisioterapia e medicamentos. Algumas vezes é necessário o cateterismo vesical intermitente (sonda). Os medicamentos têm a função de inibir as contrações do músculo detrusor. Os principais são oxibutinina e o tolterodine. Este último mais caro porém com menos efeitos colaterais.

AIDS e gravidez
A gestante portadora do vírus da AIDS pode transmitir o vírus durante a gravidez, no parto e durante a amamentação. O tratamento durante a gestação pode reduzir muito esta transmissão e, portanto, toda gestante deve fazer o exame anti-HIV durante o pré-natal. Cerca de 15 a 30% dos fetos de mães portadoras, não tratadas, podem pegar o vírus. A gestante portadora deve ser acompanhada também pelo infectologista, além do obstetra. O tratamento é feito com AZT, a partir da 14 semana de gestação, até o final da gestação. O bebê é tratado assim que nasce, também com AZT, até 45 dias de vida. O medicamento é gratuito, fornecido pelo Estado. A mãe portadora não pode amamentar e sua lactação deve ser inibida. Quanto mais cedo é descoberta a mãe portadora e iniciado o tratamento, maiores são as chances de nascer uma criança saudável. No caso da mulher querer engravidar, já sabendo que é soropositiva e o parceiro não tem o vírus, é possível a autoinseminação. Se somente o parceito for soropositivo, é possível a gravidez com uma técnica de lavagem do esperma. O esperma é centrifugado, separado e lavado. É possível a inseminação artificial durante o período fértil da mulher. O homem deve estar com a carga viral indetectável e o sucesso é de 98% da criança e da mãe não serem contaminadas.

DROGAS ILÍCITAS NA GESTAÇÃO
As drogas ilícitas mais utilizadas pelas gestantes são: tabaco, álcool, maconha e cocaína. Estudo publicado em 1990 mostrou que 51% das mulheres, em idade reprodutiva, já tinham feito uso de álcool, 29% de tabaco, 7% de maconha e 1% de cocaína (em 60 milhões de mulheres). Álcool: o etanol atravessa a barreira placentária e pode causar efeitos teratogênicos no feto. A abstinência pode provocar, na mãe, taquicardia, hipertensão, arritmia, tremores e até falência cardíaca. As gestantes alcoólatras têm, ainda, 38% a mais de chances de ter problemas psiquiátricos. Cocaína: estima-se que até 10% das mulheres norte-americanas já tenham usado a cocaína durante a gravidez, tendo ocorrido parto pré-termo ou descolamento prematuro da placenta na maioria delas. A cocaína causa hipertensão, taquicardia e arritmia e também atravessa a barreira placentária, provocando vasoconstrição no feto, além de malformações nos sistemas genitourinário, cardiovascular e nervoso central. Pode ocorrer, ainda, insuficiência útero-placentária, falta de oxigênio e acidose no feto. Maconha: é a droga ilícita mais utilizada durante a gestação, com incidência de 10 a 30%. Tem efeitos alucinógenos e também atravessa a barreira placentária. Ela diminui a perfusão útero-placentária, assim como a cocaína, prejudicando o crescimento fetal. Pode, ainda, segundo alguns estudos, provocar distúrbios neuro-comportamentais precoces nos filhos das gestantes dependentes. Os efeitos deletérios do tabaco, na gestação, já foram discutidos em textos anteriores, nesta página do blog. Filhos de dependentes químicos têm risco aumentado de desenvolver dependência e transtorno psiquiátrico, assim como os filhos de alcoólatras têm chances 4 vezes maiores de desenvolver alcoolismo.
Texto baseado em estudos dos médicos do HC FMUSP: Dr. Eduardo T. Yamaguchi; Dra. Mônica M. S. C. Cardoso; Dr. Marcelo L..A. Torres e Dr. Arthur G. de Andrade.

DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO
É um método contraceptivo inserido dentro do útero da mulher. Como todo método, tem vantagens e desvantagens. Pode ser colocado em qualquer fase do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. A maioria opta pela inserção no período menstrual, pela menor probabilidade de gravidez e maior facilidade na inserção, uma vez que o útero está mais amolecido e o colo menos fechado. Preferencialmente, também, a mulher já deve ter tido, pelo menos, uma gestação. Os DIUs podem ser de cobre ou de progesterona. Os mais comuns utilizados no Brasil são os de cobre ("T" de cobre 380 A e o Multiload 375) e o de levonorgestrel, que é um hormônio,  a progesterona. A eficácia é a mesma das pílulas combinadas e a duração varia de 5 a 10 anos. Pode ser inserido no consultório e, quase sempre, não necessita de anestesia. Não pode ser colocado em mulheres com infecções ginecológias, sangramentos anormais e suspeitas de câncer uterino. Os maiores inconvenientes são o sangramento mais intenso e as cólicas menstruais mais evidentes, além de maiores incidências de vulvovaginites. O DIU de levonorgestrel diminui o sangramento vaginal levando a paciente, até mesmo, à amenorréia (ausência de menstruação). Para a programação de uma gestação basta que o DIU seja retirado, preferencialmente durante a menstruação, no consultório mesmo. A ultrassonografia transvaginal é recomendada, semestralmente, afim de assegurar que o DIU permaneça bem localizado no fundo do útero. Os riscos para colocação do DIU são as infecções e perfurações uterinas, que podem ser evitadas com cuidados de assepsia e histerometria (medida do útero) além do bom treinamento do profissional médico.

FIBROMIALGIA
É uma doença reumatológica que acomete por volta de 3% da população, sendo a maioria mulheres e quase 50% entre 35 e 45 anos de idade. Sua principal característica é a presença de dor musculoesquelética crônica e difusa, não inflamatória. O quadro envolve dores no corpo, distúrbios do sono, fadiga. A depressão e a ansiedade  também podem estar associadas, assim como problemas de memória e concentração. O diagnóstico é basicamente clínico, por exclusão de outras patologias. Ao exame físico, notamos pontos dolorosos à palpação. De 18 pontos estabelecidos, que são sensíveis à expressão digital, pelo menos 11 devem estar positivos. O tratamento consiste em associar exercícios físicos, fisioterapia, antidepressivos, analgésicos e antinflamatórios. Analgésicos simples, como o paracetamol, podem ser associados a opióides como a codeína. Como o tempo de tratamento é longo, por anos e até décadas, o paciente deve aprender a lidar com a doença de forma a diminuir a utilização de analgésicos e, principalmente, antinflamatórios, pelos riscos de problemas gastrointestinais. A fibromialgia não oferece risco de morte, mas, indiretamente, pode afetar de modo importante, o estado psicológico do paciente. Além de uma equipe de médicos, o acompanhamento de psicólogos também pode ser útil.

LÁBIO LEPORINO
Quando a gestante está entre 1 e 2 meses ocorre a formação labial completa. Em alguns casos, não ocorre o fechamento dessa estrutura, ocasionando o que chamamos de lábio leporino. A criança nasce com uma abertura, como se fosse uma fissura, no lábio superior. É, portanto, uma patologia congênita. Pode ser completa, quando também atinge o palato (céu da boca) ou incompleta. Metade das crianças que nascem com lábio leporino também apresentam a fenda no céu da boca. A cada 650 crinaças nascidas no Brasil, uma pode apresentar essa anomalia. As causas são várias: hereditariedade, uso de álcool, cigarro e medicamentos (anticonvulsivantes e corticóides) no 1º trimestre de gestação e infecções. O diagnóstico é feito com a ultrassonografia durante o pré-natal e a cirurgia de correção pode ser realizada com 3 meses, quando é só no lábio e 12 meses quando a fissura atinge o palato. As crianças acometidas têm dificuldade de amamentar porque, algumas vezes, a cavidade oral se comunica com a cavidade nasal. Existem técnicas de amamentação que ajudam a não aspiração do leite. A mãe deve segurar o bebê de forma que o nariz e a boca ficam mais altos que o restante do corpo e o mamilo deve ser introduzido na boca do neném de modo a preencher a falha no lábio. Em poucas vezes, a criança só vai conseguir nutrição através de sonda nasogástrica. É importantíssimo que a criança tenha total atenção dos pais e que os pais saibam que crianças com essa malformação não têm, necessariamente, nenhum outro comprometimento físico ou mental e que as anomalias são totalmente corrigidas com cirurgia plástica e a criança levará uma vida absolutamente normal.

O NOVO TRATAMENTO PROMISSOR CONTRA O CÂNCER DE MAMA
A nova droga que está sendo testada contra o câncer de mama é o TDM1, uma droga conjugada porque junta o T (trastuzumab) que é um anticorpo que se liga a uma proteína chamada Her2 com o  DM1, que é um quimioterápico. O Her2 é uma proteína que se encontra nos tecidos de 15 a 25% das mulheres com câncer de mama. A superexpressão dessa proteína faz com que as células se multipliquem rápida e desordenadamente, tornando o câncer  mais agressivo e, portanto, mais grave. Para se saber se a paciente com câncer de mama é Her2 positiva, deve-se fazer o herceptest, onde a gente manda o tecido com câncer para uma análise imunohistoquímica. O trastuzumab é a droga que compõe o já conhecido, Herceptin, da Roche. A Roche está testando o TDM1 em pacientes com câncer metastático, Her2 positivos e que já se submeteram à cirurgia e/ou tratamento com, pelo menos, sete quimioterápicos e não obtiveram sucesso. O anticorpo "T" se liga à proteína Her2 e lá libera o quimioterápico DM1 que vai causar a destruição da célula maligna, sem afetar as células benignas. O TDM1 tem menos efeitos colaterais que os quimioterápicos anteriormente utilizados, dessa forma, não causam queda de cabelo, não deprimem o sistema imunológico e não causam vômitos. O efeito colateral mais importante da nova droga é a cardiotoxicidade que pode ser revertida com a descontinuidade do uso. O FDA ainda não aprovou a comercialização da droga porque a mesma ainda está em teste. O estudo ainda se encontra na fase II e tem tido bons resultados com remissão de tumores em até 30% das pacientes. O medicamento é de alto custo e o governo deve arcar com os gastos, futuramente, quando a droga for aprovada. Portanto, as mulheres que estão com metástase do câncer de mama e não estão respondendo aos tratamentos quimioterápicos convencionais, podem comemorar!! Há uma saída!!

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE
Esta síndrome está associada a  um conjunto de sinais e sintomas como tromboses arteriais e venosas, abortos de repetição e trombocitopenia (diminuição das plaquetas no sangue), além de alterações cutâneas, neurológicas e cardíacas. Os anticorpos podem ser detectados em dois testes: ELISA, onde é encontrado um anticorpo chamado anticardiolipina ou testes de coagulação, onde é encontrado o inibidor lúpico. Para se fazer o diagnóstico desta síndrome, o paciente deve apresentar pelo menos um sintoma clínico e uma alteração laboratorial. Pode ser primária, quando não há doenças prévias ou secundária a doenças auto-imunes como lúpus ou outras colagenoses (doenças do tecido conjuntivo) ou ainda secundárias a neoplasias como leucemia e linfomas ou a doenças infecto contagiosas. Lembramos que o anticorpo é encontrado em grande número (70%) de pacientes HIV positivos. Está presente em 50% dos pacientes com Lúpus e em até 5% da população saudável. O tratamento consiste em prevenção dos efeitos tromboembólicos com uso de heparina, doses pequenas de ácido acetilsalicílico e warfarin. Por ser teratogênico (causar malformações nos fetos), o warfarin não é utilizado em gestantes. Os pacientes com altos títulos de anticorpo antifosfolípide devem ser orientados a evitar fatores que podem piorar ou desencadear os fenômenos tromboembólicos como o tabagismo, a hipercolesterolemia, a obesidade, os anticoncepcionais hormonais. Aproximadamente 10% das pacientes com história de abortos de repetição têm o anticorpo antifosfolípide no sangue. Portanto, é um exame importante na investigação das causas de abortos de repetição.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA
É a gestação de dois (gêmeos) ou mais fetos. Tem maior incidência em negras, multíparas (mulheres que já tiveram outras gestações), mulheres que fizeram tratamento para engravidar, presença de fatores hereditários. Quando dois ou mais óvulos são fecundados por espermatozóides, chamamos de bivitelínicos ou dizigóticos (não são idênticos). Quando só um óvulo é fecundado por um único espermatozóide, chamamos de univitelínicos ou monozigóticos (esse ovo vai se dividir para formar os fetos). Se essa divisão ocorrer até 72h após a fecundação, o ovo vai dar origem a dois fetos em duas placentas e com dois sacos amnióticos. Se a divisão ocorrer entre o 4º e o 8º dia após a fecundação, dará origem a dois fetos com uma placenta para ambos, mas com dois sacos amnióticos. Caso a divisão ocorra após o 8º dia, teremos dois fetos com uma só placenta e um único saco amniótico (idênticos). Se ocorrer após o 13º dia, teremos fetos unidos. Na gestação monozigótica pode haver duas placentas iguais (dicoriônica) com dois sacos amnióticos (diamniótica) ou uma placenta (monocoriônica) com dois sacos gestacionais (diamniótica) ou uma placenta (monocoriônica) com um saco amniótico (monoamniótica). Para duas placentas haverá dois sacos amnióticos (dicoriônica/diamniótica). É uma gravidez de alto risco, com maior incidência de complicações como hipertensão, anemia, diabetes, malformações fetais, polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), hemorragia pré-parto, prematuridade, ruptura precoce das membranas amnióticas. O risco de aborto espontâneo nas gestações múltiplas é maior, além disso, 50% das gestantes têm parto prematuro (antes de 37 semanas) e 25% têm aumento da pressão arterial durante a gestação. O risco para pré-eclâmpsia também é cerca de 7% maior se comparamos às gestações únicas. Pode acontecer aborto de um único feto que o organismo materno absorve no decorrer da gestação sem causar danos ao feto vivo. O parto pode ser normal ou cesariana, a indicação é obstétrica.

MAMOGRAFIA
A mamografia é um exame radiológico utilizado para o rastreamento do câncer de mama. Geralmente são realizadas 4 radiografias das mamas para uma melhor análise. Pode ser convencional ou digital, sendo esta última mais eficaz por apresentar melhor imagem. Além das 4 radiografias de uma mamografia de rastreamento, podemos obter mamografias complementares para melhor análise de lesões. As complementares são em cima de lesões já vistas, onde pode se feita uma compressão de uma área nodular ou uma magnificação de uma área com calcificações, por exemplo. Como já dito em textos anteriores, deve ser realizada uma mamografia simples anual em todas as pacientes com mais de 40 anos de idade ou precocemente em pacientes de alto risco para câncer de mama (história familiar ou lesões suspeitas). As mamografias são divididas em classes, chamadas de BIRADS (acrônimo que significa "breast imaging reporting and data system"). Os resultados das mamografias podem ser, então, de sete tipos: BIRADS zero: inconclusiva; BIRADS I: exame normal; BIRADS II: exame com alterações benignas, ou seja, normal também; BIRADS III: mamografia com alterações provavelmente benignas; BIRADS IV: alterações suspeitas; BIRADS V: lesões altamente sugestivas de malignidade e BIRADS VI: lesão com malignidade comprovada em biópsia. Os acompanhamentos para os laudos I e II devem ser anuais, para BIRADS zero são necessárias uma mamografia complementar e/ou um ultrassom das mamas, para classe III o acompanhamento mamográfico deve ser semestral e também podem ser necessárias mamografias e ultrassonografias complementares. Para os casos IV e V a biópsia é fundamental, sendo a paciente com mamografia BIRADS VI diretamente encaminhada para tratamento. Portanto, todas as mamografias terão algum BIRADS e nenhuma paciente precisa se assustar com essa palavrinha esquisita que é apenas para facilitar nos laudos.
Tradução de BIRADS - RELATÓRIO DE IMAGEM DE MAMA E SISTEMA DE DADOS

VULVOSCOPIA
É um exame complementar utilizado para o diagnóstico de doenças da vulva. Tem como objetivo principal a prevenção do câncer de vulva, por ajudar a indicar os melhores locais para realização de biópsias. Consiste em observação da vulva a olho nu, seguida de aplicação de ácido acético a 5%. Após 3 minutos da aplicação do ácido, pode ocorrer o acetobranqueamento (a área fica branca) o que indica que a área deve ser submetida à biópsia. Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva e devem ser biopsiadas de qualquer forma. Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitélio infectado pelo HPV. As lesões escuras (hipercrômicas) podem ser neoplasias vulvares e faz-se necessária a biósia sempre. Quando a biópsia confirma um líquen escleroso, por ser uma importante via carcinogênica da vulva, a paciente deve ser tratada e acompanhada com vulvoscopia anual. A vulvoscopia ainda é menos conhecida e menos utilizada se comparada à colposcopia, provavelmente por ser o câncer de vulva muito menos frequente do que o câncer de colo de útero (diagnosticado com o auxílio da colposcopia). Através da vulvoscopia, reconhecemos as lesões que sugerem neoplasias vulvares e escolhemos os melhores locais para a realização das biópsias, que farão o diagnóstico precoce do câncer de vulva, permitindo um tratamento mais rápido e eficaz, evitando ao máximo a mutilação da paciente, independente da idade.

COLPOSCOPIA
Algumas pacientes confundem colposcopia com colpocitologia oncológica. Esta última é o Papanicolaou, exame de rastreamento do câncer de colo de útero. A colposcopia é um exame que complementa o Papanicolaou, ajudando na definição de um diagnóstico mais preciso. Como já dito em textos anteriores, o Papanicolaou deve ser feito, se normal, anualmente. A colposcopia não precisa ser feita anualmente, somente com indicações. Durante a colposcopia pode ser feita uma bióspia do colo uterino, se for necessária. É necessária quando ocorrem reações às soluções usadas no colo como o ácido acético e a solução de Shiller. Geralmente, as indicações para colposcopia são as seguintes: Quando o Papanicolaou suspeia de uma lesão do colo como as neoplasias ou as lesões provocadas pelo HPV; Quando estamos em dúvida sobre o resultado do Papanicolaou, como as alterações celulares indeterminadas (ASCUS); Quando tratamos o HPV e/ou a neoplasia e estamos fazendo o controle; Quando o parceiro está acometido pelo HPV e a paciente não apresenta sinais ou sintomas; Quando o exame físico (com o espéculo) tem alguma alteração significativa; Quando existem pólipos no canal endocervical (do colo). Com a colposcopia pode ser feita a vulvoscopia (exame da vulva). A vulvoscopia também tem suas indicações como as lesões da vulva e do períneo (tumores, verrugas); Prurido crônico; Manchas; etc. Portanto, não há necessidade de se fazer colposcopia todo ano, muito menos junto com o exame de Papanicolaou (no mesmo momento da coleta).
ACRETISMO PLACENTÁRIO
A placenta é um órgão endócrino importante na gravidez. É através dela que ocorrem as trocas entre mãe e feto, é por onde o feto respira, alimenta-se e excreta. Fica dentro do útero, "colada" à parede do mesmo. Durante o parto, após a saída do bebê, ocorre o que chamamos de dequitação da placenta, ou seja, a saída da mesma. Essa eliminação da placenta é feita, naturalmente, pelo próprio organismo, através das contrações uterinas. Algumas vezes a placenta não sai sozinha e deve ser feita uma dequitação manual da mesma. Nenhum "pedaço" da placenta pode permanecer no útero após o parto porque dá hemorragia. O útero deve estar completamente limpo após a saída da placenta. Se partes da placenta ficam no útero, tentamos tirar com as mãos ou através de uma curagem, que é a retirada com gazes ou até mesmo através de uma curetagem uterina, onde é utilizada uma cureta (uma espécie de colher comprida) para a limpeza completa do útero. Nem sempre as placentas ocupam o útero de uma forma fisiológica. Existem patologias que acometem essa implantação da placenta no útero. As placentas com localizações anormais podem ser de três tipos: acreta, percreta e increta. Em quaisquer dessas situações a gestação é considerada de alto risco porque pode haver hemorragia, pode ser necessária a retirada do útero e deve haver reserva de sangue e de UTI para possíveis complicações. A placenta acreta atinge o músculo do útero (miométrio) mais superficialmente. A increta atinge mais profundamente o miométrio e a percreta chega a atingir a camada serosa do útero (mais externa). As anormalidades de implantação placentária podem estar relacionadas às cicatrizes de cesáreas anteriores. A indicação do parto é obstétrica, ou seja, pode ser parto normal ou cesariana. Quando a placenta não sai totalmente deve ser feita a curagem, a curetagem ou até mesmo a histerectomia dependendo da gravidade do caso. O acretismo placentário ocorre em um a cada dois mil e quinhentos partos.

VACINAÇÃO DA MULHER
 A vacinação da mulher, além de imunizá-la, também reduz o risco para os fetos e os bebês em fase de amamentação. Algumas doenças podem ser causas de abortos, malformações no feto e óbito fetal, como rubéola, varicela, hepatite B, tétano, influenza, etc. As vacinas contra o HPV são indicadas para meninas de 9 a 26 anos. Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): são indicadas 2 doses para mulheres até 49 anos de idade e acima de 49 anos: uma dose. Hepatite A: duas doses com intervalos de 6 meses; Hepatite B: são 3 doses e deve ser feito teste sorológico pós vacinal para os pacientes do grupo de risco (é transmitida pelo sangue). Para os pacientes imunodeprimidos são indicadas 4 doses. Difteria, coqueluche e tétano: é recomendada para adolescentes e adultos. Varicela: 70 a 90% das pessoas apresentam varicela antes dos 15 anos, a vacinação pode ser feita a partir dos 13 anos, em esquema de duas doses, com intervalos de 2 meses. Durante a gestação, a varicela é uma doença grave, podendo levar ao aborto, morte do feto e à síndrome da varicela congênita. Influenza (gripe): recomendada para todas as mulheres, sobretudo as gestantes, em dose única anual. Febre amarela: é indicada para pessoas que vivem nas regiões onde a doença é endêmica ou que pretendem viajar para esses locais, requer dose de reforço a cada 10 anos. Doença meningocóccica: recomendada para mulheres adolescentes e adultas com dose única da vacina. São vacinas contra-indicadas para as gestantes: BCG, sarampo, caxumba, rubéola, varicela e febre amarela. Para mulheres em idade fértil ou em tratamento para engravidar são recomendadas as vacinas: Hepatites A e B; HPV; Doença meningocóccica; Influenza; Sarampo, caxumba e rubéola; Difteria, tétano e coqueluche; Varicela e Febre amarela. Esta atualização vacinal é recomendada pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2010/2011.

EXPOSIÇÃO À FUMAÇA DE CIGARRO DURANTE A GRAVIDEZ
Sabemos que a exposição materna à fumaça de cigarro durante a gestação traz prejuízos às saúdes da mãe e do feto, tais como: Maior chance de baixo peso ao nascer, no concepto, devido à hipóxia fetal (baixa de oxigênio). A hipóxia é provocada pela vasoconstrição materna e pela vascularização uterina prejudicada; Parto prematuro; Síndrome da morte súbita no bebê; Alterações no desenvolvimento do sistema nervoso fetal e predisposição ao aparecimento de diabetes e dislipidemias (alterações no colesterol). Além disso, podem ocorrer: Baixa produção de leite; Icterícia neonatal; Descolamento prematuro da placenta e gravidez tubárea. O efeito tóxico do cigarro pode prejudicar o tecido do pâncreas atrapalhando o transporte de glicose. Um artigo da UNIFESP de Ribeirão Preto, publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia/ Dezembro de 2010, vol 32 - nº 12, fala sobre estudo realizado com a exposição de cobaias (roedores) à fumaça de cigarro durante a gestação e lactação.Tal estudo evidenciou que a exposição à nicotina provocou a redução do peso corpóreo das cobaias durante a prenhez e a lactação, bem como alterou os perfis lipídico e glicêmico e a produção láctea. A inalação da nicotina promove a elevação de alguns neurotransmissores, como a dopamina e a serotonina, substâncias inibidoras da ingestão de alimentos, o que explica a diminuição do peso corporal das cobaias expostas à fumaça de cigarro. A glicemia de jejum dos filhotes das cobaias também estava aumentada. Na idade adulta os filhotes apresentaram pesos corporais e teciduais reduzidos. Portanto, está mais do que evidente, o prejuízo trazido pelo cigarro, tanto para as gestantes quanto para os conceptos.

DOR PÓS-OPERATÓRIA
A dor pós-cirúrgica deve ser tratada corretamente afim de proporcionar maior bem estar ao paciente, tanto psicológico quanto fisiológico e alta precoce, diminuindo, inclusive, os custos referentes às internações e ocupações de leitos. Dentre os problemas resultantes das dores pós-operatórias podemos destadar: As limitações da adequada ventilação pulmonar, favorecendo o acúmulo de secreções nas bases dos pulmões, o que pode levar aos quadros de pneumonias e atelectasias pulmonares; O aumento da pressção arterial e a taquicardia, além dos eventos tromboembólicos, resultantes da pouca mobilização do paciente com dores que tende a ficar acamado. O receio da administração de analgésicos opióides vem dos efeitos colaterais como náuseas, vômitos e depressões respiratórias, além da sonolência e da obstipação intestinal. A cauleta deve ser maior em idosos e em pacientes com insuficiências hepática e/ou renal ou que façam uso de medicamentos depressores do sistema nervoso central (calmantes). A associação medicamentosa é mais eficiente à monoterapia, pois a associação evita doses maiores dos opióides e maiores efeitos colaterais. Uma das combinações associadas seria a codeína com o paracetamol. O paracetamol apresenta vantagens sobre a dipirona por não dar hipotensão arterial, mas deve ser evitado em pacientes com patologias no fígado. A codeína é um opióide fraco com potência 10 vezes menor que a morfina. As dores leves podem ser tratadas com analgésicos comuns como ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona, etc. As dores moderadas podem ser tratadas com opióides fracos como a codeína e o tramadol ou associações e as dores intensas devem ser tratadas com opióides fortes como a morfina (geralmente em pacientes com câncer). Fontes: revista "Dor em destaque" número 04/março de 2011, artigos dos doutores: Márcia Pavan de Andrade (anestesista) e Lindomar Guimarães Oliveira (ortopedista).

EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO
É uma doença rara, gravíssima e de difícil diagnóstico que foi descrita pela primeira vez em 1926. Ocorre no final das gestações, geralmente durante um parto vaginal ou cesárea de má evolução. A desaceleração do coração do feto (bradicardia) pode levar à embolia na grávida. O líquido amniótico bloqueia a circulação materna com a obstrução de uma artéria pulmonar da mãe. Evolui com falência cardíaca e coagulação intravascular disseminada levando à morte materna em 60 a 80 % dos casos. Acredita-se que um mediador presente no líquido amniótico, chamado endotelina, seja o responsável pela vasoconstrição que leva à diminuição do débito cardíaco. Os principais fatores que podem desencadear a embolia do líquido amniótico são: Hipertonia uterina (fortes contrações uterinas); Mecônio no líquido amniótico (quando o feto evacua dentro da bolsa de líquido amniótico); Macrossomia fetal (feto com cabeça grande); Avançada idade materna e ruptura das membranas amnióticas. Portanto, ocorre em partos complicados. Os principais sinais e sintomas da gestante são: Inconsciência; Cianose (a paciente fica com pouco oxigênio); Taquicardia (aceleração do coração); Plaquetopenia (diminuição das plaquetas); Oligúria (pouca diurese); Insuficiência renal; Anemia e insuficiência respiratória. Os sinais e sintomas provêm de uma coagulopatia (deficiência do sistema de coagulação). O tratamento consiste em manter: Pressão arterial sistólica (máxima) acima de 90mmHg; Débito urinário acima de 25ml/h; Saturação de hemoglobina acima de 90%; Pressão de oxigênio acima de 60mmHg; Correção da coagulação e monitoração fetal. É indispensável um serviço que tenha unidade de terapia intensiva (UTI) e equipe multidisciplinar. A doença pode ser considerada uma síndrome, uma vez que afeta coração, pulmão, rins e cérebro e o diagnóstico é feito por exclusão (quando excluímos outras patologias parecidas) já que não há um exame (laboratorial ou de imagem) específico para a embolia amniótica. Nas necrósias são vistos os coágulos obstruindo vasos do coração, cérebro, rins e pulmões.

PARTO NORMAL SEM DOR
A analgesia de parto tem ganhado importância nas últimas décadas por encorajar as mulheres a vivenciar um parto normal sem o inconveniente das dores intensas. Os três tipos mais comumente utilizados de anestesia são a peridural (única ou contínua); A raquianestesia e a combinada (raqui com peridural). Em todos os casos é preciso um ambiente hospitalar equipado e a presença do anestesista. A peridural contínua consiste na instalação de um cateter epidural na espinha da paciente, são administradas baixas doses de anestésicos e pode ser utilizada durante todo o trabalho de parto. Os anestésicos locais mais utilizados são a bupivacaína, a levobupivacaína e a ropivacaína. Os opióides mais utilizados são: sufentanil e fentanil. A peridural tem sido utilizada para aliviar as dores do parto normal desde 1962. A raquianestesia é utilizada quando o parto já está avançado, período expulsivo, É utilizada a bupivacaína hiperbárica e também são utilizados os opióides. A analgesia de parto propriamente dita soma a raqui com a peridural e também é chamada de duplo bloqueio ou anestesia combinada. Esta tem as vantagens de ambas as anestesias proporcionando maior analgesia para o parto. Para os partos feitos na água é necessária a proteção do cateter com um plástico. O fórceps e o vácuo extrator podem ser necessários para alívio no final do trabalho de parto quando o feto já está bem baixo, mas ainda não ocorreu a expulsão. O vácuo extrator é uma campânula de plástico parecido com um sino que é acoplado na cabeça do feto para este ser puxado para fora do canal vaginal. Os efeitos colaterais dos anestésicos locais são: zumbidos, abalos musculares, convulsões e apnéia. Os opióides podem provocar náuseas, vômitos e prurido. Para quaisquer tipos de anestesia de parto a paciente deve ser submetida a uma entrevista com o anestesista antes do parto e deve estar concordante com o procedimento. Com este recurso pode haver um maior incentivo para o parto vaginal, diminuindo os altíssimos índices de cesarianas.

HEMORRÓIDAS
São veias dilatadas e/ou inflamadas e tortuosas (varizes) que acometem a região anal. Não é uma patologia ginecológica, mas sim do trato gastrointestinal. São mais frequentes em mulheres, mas também atingem os homens. Ocorrem devido ao aumento da pressão abdominal sobre a veia cava (a que acompanha o percurso da artéria aorta). Por isso são mais frequentes nas grávidas e em quem tem obstipação intestinal e tem que fazer muita força para evacuar. Essas veias são vistas à inspeção (olho nu) do ânus quando são externas e ao exame de anuscopia (onde é introduzido um pequeno aparelho chamado anuscópio pelo ânus) quando são internas. Variam de graus I a IV, quanto maior o grau, maior o tamanho. As de grau I não se exteriorizam para fora do canal anal e podem ser assintomáticas. As de grau II somente se exteriorizam na hora da evacuação e retornam para dentro do ânus. As de grau III ficam para fora do ânus e são colocadas para dentro manualmente. As de grau IV permanecem constantemente para fora do ânus e não podem ser reduzidas manualmente. Como são varizes, podem causar prurido anal (coceira), sangramento à evacução ou tromboses na região anal (quando o sangue dentro das veias coagula). Também causam dores às evacuações. O diagnóstico diferencial deve ser feito com fissuras, fístulas, condilomas (HPV), traumas e tumores nas regiões do ânus e do reto porque essas doenças também podem provocar dores e prurido locais, além de sangramento na região anal. O especialista mais indicado para o acompanhamento e tratamento das hemorróidas é o proctologista. O tratamento vai desde alimentação saudável e rica em fibras com boa ingestão de líquidos, até às cirurgias. Podem ser usados os banhos de assento com água morna e os cremes a base de antiinflamatórios e anestésicos locais. Existe a coagulação por raios infra-vermelhos que pode ser utilizada a nível ambulatorial para os graus I e II. O laser também é uma forma de tratamento e o mais utilizado pelos proctologistas é o de CO2, penetram muito pouco nos tecidos, diminuindo a área de lesão térmica, possui ainda a propriedade de acelerar o processo de cicatrização e a liberação de endorfinas (substâncias naturais, anestésicas, produzidas pelo cérebro). A hemorroidectomia convencional é a forma clássica de tratamento cirúrgico na doença avançada. É realizada a nível hospitalar com anestesia raqui ou peridural e o paciente recebe alta em 24 horas.

Lesões mamárias não palpáveis
As mamas podem conter lesões que não são palpáveis. Essa lesões podem ser vistas no ultrassom e/ou na mamografia. Algumas vezes não são paláveis pela localização profunda, pela dificuldade de palpação devido ao tamanho das mamas ou por serem lesões muito pequenas. Existem lesões, mesmo muito pequenas, que são suspeitas e podem esconder um câncer de mama. Suspeitamos, por exemplo, dos nódulos mal delimitados, de contornos indefinidos e de densidade diferente da densidade mamária habitual; de cistos de conteúdo espesso ou com partes sólidas; de microcalcificações agrupadas e de densidades assimétricas. As microcalcificações não são visualizadas pelo ultrassom, somente pela mamografia. Além da mamografia simples ou digital, existe a magnificação que é como se fosse uma ampliação somente da área alterada. Com essa ampliação podemos contar as microcalcificações, além de avaliar melhor suas características. Quando as lesões são suspeitas, são necessárias investigações mais cuidadosas, as biópsias. Essas biópsias, de lesões não palpáveis, são mais complicadas de serem realizadas. Quando as lesões podem ser vistas pelo ultrassom, as biópsias são guiadas por este. Para as lesões pequenas, de 15 a 30mm, é realizada uma punção aspirativa por agulha fina, onde são retiradas células para uma investigação citológica ao microscópio. Para as lesões maiores, podem ser feitas as biópsias de fragmentos maiores como as com agulhas grossas e os fragmentos são submetidos a exame anátomo patológico. Quando as lesões são apenas visualizadas pela mamografia e são suspeitas, pode ser realizada uma biópsia guiada por um fio longo que atinge o nódulo, com a ajuda da mamografia e então a paciente é submetida a uma cirurgia onde é retirada, em bloco, a parte suspeita da mama onde está o fio guia. Também para lesões suspeitas, com microcalcificações agrupadas, pode ser realizada a mamotomia. Esta consiste numa localização da lesão com a ajuda da mamografia digital e na biópsia por fragmentos dessa área suspeita. Esses fragmentos são submetidos a anátomo patológico. As biópsias, quando realizadas por fragmentos, são mais confiáveis e mais precisas àquelas realizadas por agulha fina. As mamografias são necessárias para avaliação das mamas, juntamente com o exame físico e com ultrassonografia, quando indicada. São consideradas indispensáveis para o diagnóstico de lesões não paláveis.

Tumor Phyllodes
É um tumor de mama que pode ser benigno ou maligno (câncer) e acomete, principalmente, mulheres de 35 a 55 anos de idade, sendo raríssimo em homens. Segundo a literatura, de 2 a 50% dos tumores Phyllodes são malignos. Em somente 1% dos casos ele acomete ambas as mamas e em um quinto dos casos pode ter o carcinoma mamário associado. Tem como características ser um nódulo de crescimento rápido, indolor e de bordas bem definidas. Quando as margens são bem definidas estão associados a bom prognóstico (melhor chance de cura). Margens infiltradas estão associadas à maiores chances de recorrência e metástase. Os tumores malignos têm celularidade muito aumentada. O número de mitoses também é levada em conta. Mitose é o processo onde as células dividem seus cromossomos entre duas células filhas. Geralmente, quando há mais de 10 mitoses, os tumores são malignos. A presença de necrose (morte celular) também está associada à malignidade. O tumor Phyllodes se parece com o fibroadenoma (tumor sólido benigno muito frequente). A celularidade é que vai diferenciar os dois. Análises de prontuários de pacientes de 1988 a 1996, no setor de mastologia da Maternidade Odete Valadares, concluíram que a sobrevida após o diagnóstico de tumor Phyllodes, em 21 pacientes, foi de 84% em dois anos e de 54% em 5 anos. O tratamento consiste na remoção adequada do tumor, com mastectomia radical para aqueles que se infiltram nas fáscias e na musculatura. A metástase dos tumores Phyllodes malignos ocorre via sanguínea. Raras vezes os gânglios linfáticos (linfonodos) são acometidos. As metástases atingem com mais frequência os pulmões, a parede do tórax e os ossos. Para os pulmões e para a parede torácica o tratamento pós cirúrgico escolhido é a quimioterapia e para as metástases ósseas, com pacientes sintomáticas (com dores), é realizada a radioterapia. A radio também é indicada nos casos de doença residual, pós cirurgia, irressecável. Todos os tumores palpáveis devem ser submetidos à investigação e biópsia para o adequado diagnóstico. A partir do diagnóstico (benigno ou maligno) é que vamos propor o tratamento mais indicado.

Cirurgias no Câncer de Mama
As cirurgias são parte do tratamento do câncer de mama, muitas vezes são as principais partes do tratamento. Podem ser classificadas em conservadoras e mastectomias. As conservadoras preservam parte da mama e as mastectomias extraem a mama inteira. Para se escolher o melhor tipo de cirurgia devemos levar em conta os tamanhos e as localizações dos tumores. Para os tumores grandes, geralmente acima de 15mm, escolhemos a mastectomia. Para os tumores pequenos, optamos pela quadrantectomia (onde retiramos um quadrante, ou seja, um quarto da mama). O tamanho da mama também é muito importante na escolha da cirurgia. Mamas maiores têm maiores chances de sofrer apenas quadrantectomia e as menores são mais sujeitas à mastectomia. O grau de malignidade do tumor também é importante, uma vez que tumores mais agressivos têm maiores chances de recidiva e portanto, mais indicados à mastectomia. As mastectomias podem ser simples, onde somente a mama é retirada ou radicais, onde são retiradas partes da musculatura (sob a mama) e dos linfonodos (glânglios linfáticos). O acometimento dos linfonodos também é importante para estabelecer o prognóstico da paciente e o tipo de cirurgia. Quando existem 3 ou mais linfonodos acometidos, também indicamos a quimioterapia após a cirurgia. Para os linfonodos livres do câncer somente são indicadas, após a cirurgia, as sessões de radioterapia. A idade da paciente e as metástases também serão avaliadas na escolha da cirurgia. Para tumores muito avançados e com metástases locais ou à distância, somente fazemos uma mastectomia higiênica. As mastectomias podem ser seguidas de cirurgia reparadora (cirurgia plástica). As plásticas podem acontecer no mesmo momento da cirurgia oncológica ou alguns meses após o término dos tratamentos adjuvantes (quimio e radioterapia). Quando ocorrem no ato da cirurgia oncológica, a equipe de cirurgia plástica entra logo após ser realizada a mastectomia, seja ela simples ou radical. A reconstrução da mama pode ser feita com partes do abdome da mulher ou a introdução de próteses. Para as próteses são necessárias as sobras de retalhos de pele da mama e às vezes utilizam-se expansores de pele. Para as quadrantecetomias nem sempre são necessárias cirurgias reparadoras. Às vezes a cirurgia reparadora pode ser indicada na mama sadia afim de manter a simetria das mamas. Para tumores muito grandes as mastectomias são realizadas após quimioterapia neoadjuvante. As quimioterapias, além de atuarem promovendo a diminuição do tumor, também são importantes para se saber a resposta do tumor ao quimioterápico utilizado. Com o passar do tempo, as cirurgias tendem a ser cada vez mais conservadoras. Em 2002, foram realizados estudos mostrando a eficácia dos tratamentos conservadores e radicais para o câncer de mama e a conclusão foi que ambos os tratamentos mostraram-se igualmente eficazes.

Dismenorréia
Dismenorréia é a cólica menstrual. Acomete mulheres no período reprodutivo da vida, após o 2º ano da menarca (1ª menstruação). Pode ser de intensidade variada e durar de algumas horas a alguns dias, podendo, inclusive, iniciar-se no período pré-menstrual. A cólica ocorre devido às contrações uterinas com a finalidade de eliminar a menstruação. São mais intensas quando existem patologias associadas como a endometriose, a miomatose uterina, malformações uterinas e infecções. São mais sutis em pacientes em uso de anticoncepcionais hormonais e mais severas em usuárias de DIU. Quando está associada a patologias é chamada dismenorréia secundária. Quando ocorre sem que haja lesões nos órgão reprodutivos é chamada dismenorréia primária. A dismenorréia deve, sempre, ser tratada porque prejudica a vida da mulher diminuindo a sua produtividade em casa, no trabalho e nos estudos. O tratamento constiste em associar hábitos de vida saudáveis a medicamentos. Como acomete mais frequentemente mulheres obesas e tabagistas são aconselhados os exercísio físico e a suspensão do hábito de fumar. A alimentação deve ser rica em vitaminas do complexo B (arroz e pães integrais), ômegas 3 e 6 (peixes e azeites de oliva), além de feijões e folhas verde escuras (porque contêm ferro) e frutas frescas. Exercícios físicos também melhoram a tolerência à dor pela liberação de endorfinas. A diminuição do stress também ajuda a aliviar a tensão pré-menstrual e, consequentemente, a dismenorréia. O tratamento medicamentoso vai desde analgésicos simples (dipirona e o paracetamol) aos antiespasmódicos como a hioscina e escopolamina (buscopan) e aos antinflamarórios não hormonais (estes inibem a síntese de prostaglandinas), onde os mais utilizados são: diclofenaco, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, meloxican, piroxican. Os anticoncepcionais hormonais também podem ser ótimas opções de tratamento uma vez que reduzem o fluxo menstrual e inibem a ovulação. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ansiolíticos) também ajudam no combate às cólicas menstruais pelo aumento da tolerância à dor e aumento da serotonina circulante (substância que aumenta as sensações de prazer). Em quaisquer intensidades, as cólicas devem ser relatadas ao médico para que o mesmo possa fazer corretamente o diagnóstico e estabelecer o tratamento.

Benefícios da Cranberry
É uma fruta vermelha escura, de sabor ácido, encontrada mais frequentemente nos Estados Unidos e no Canadá. No Brasil temos disponível como suco. Apresenta níveis moderados de vitamina "C", fibra e manganês. Cada 100g desta fruta tem 46Kcal. Como é uma fonte de antioxidantes, está em investigação e deve trazer possíveis benefícios para os sistemas cardiovascular e imunológico. O suco ainda tem um componente químico capaz de inibir ou mesmo reverter a formação de placa bacteriana por "Streptococcus mutans" que causa cárie dentária. Também mostra eficácia em pedras nos rins. São ricos em isoflavonóides (componente anti-câncer). A principal vantagem do suco é no combate às infecções do trato urinário, principalmente em mulheres. É sabido que as mulheres têm três vezes mais infecções urinárias que os homens. Além disso, as mulheres têm fases com maior incidência de infecções do trato urinário como início da vida sexual, gravidez e menopausa. Em 1998, pesquisadores da Rutgers University, em Nova Jersey, descobriram que uma das substâncias ativas da cranberry é a proantocianidina, responsável pelo mecanismo de aderência que impede que as bactérias fiquem grudadas e se reproduzam na musosa da bexiga. O suco da fruta no combate à infecção urinária tem o reconhecimento da Sociedade Brasileira de Urologia. Em relação às contra indicações, como apresenta ácido salicílico, não é recomendada às pessoas em uso de Warfarin (medicamento com ação anticoagulante), embora haja estudos de 2006 a 2008 que não conseguiram provar a interação prejudicial do suco de cranberry em pacientes em uso de Warfarin.

Perineoplastia
É uma cirurgia plástica das partes íntimas onde a região perineal é reconstituída. O períneo começa na parte baixa da vulva e vai até o ânus. É constituído de músculos e aponeuroses (camada que recobre os músculos), têm o reto atrás e a uretra na frente. Mulheres que tiveram laceração da musculatura perineal podem apresentar algum grau de incontinência urinária aos esforços, além de desconforto e perda da sensibilidade ao ato sexual devido ao "alargamento" da vagina. A laceração da musculatura perineal pode ocorrer em mulheres que tiveram partos normais e nas idosas, pela "frouxidão" das mucosas da vagina, do reto e da bexiga. A cirurgia é realizada na parte externa da vagina e consiste em reparar os músculos ou ligamentos que sofreram rompimento ou frouxidão. Quando é a bexiga ou a uretra que perdem a sustentação, a cirurgia tem o objetivo de suspender esses órgãos novamente. Existem várias técnicas de reparo do assoalho pélvico: Burch, onde ocorre a suspensão da fáscia vaginal corrigindo a incontinência urinária; Sling, quando se passa uma fita de nylon grossa por baixo da bexiga e a prende aos ossos da pelve, também corrigindo a incontinência urinária; Marshall Marchetti, técnica semelhante à Burch, onde ocorre a suspensão da uretra; Suspensão do reto, a técnica é um tipo de Sling. A perineoplastia clássica é realizada pela técnica de Kelly Kennedy, onde ocorre a retirada de parte da parede vaginal (tornando esta mais estreita) e o reposicionamento dos órgãos pélvicos que saíram do lugar. Os exercícios fisioterápicos também têm bons resultados e devem, sempre, preceder às cirurgias. O sucesso da cirurgia dependerá da exatidão do diagnóstico. As cirurgias, embora sejam simples, exigem alguns cuidados.

Incontinência Urinária
É a perda involuntária da urina. Os rins enviam a urina para ser eliminada pela bexiga através dos ureteres. O mecanismo se dá quando sensores nervosos locais da bexiga enviam uma mensagem ao cérebro avisando que é hora da micção (fazer xixi). Então a uretra e os músculos da bexiga se contraem e relaxam eliminando a urina de acordo com a nossa vontade. A bexiga tem uma capacidade de acumular até 500ml de urina. Com 150ml envia a primeira mensagem ao cérebro dizendo que esta já pode ser esvaziada. A pessoa ainda consegue controlar o esvaziamento e segurar a urina até completar a capacidade de armazenamento da bexiga e aí o cérebro manda nova mensagem para que ocorra a micção. A incontinência urinária pode ser total (quando perdemos totalmente o controle sobre a diurese) ou parcial (mais comum). A incontinência parcial pode ser de esforço (quando perdemos urina aos esforços físicos como a tosse, o riso, etc); De urgència (quando temos que correr ou perderemos involuntariamente a urina); Por transbordamento (quando atinge a capacidade total, mas os músculos e a uretra não se contraem e então a urina começa a vazar) ou mista (quando ocorre mais de uma dessas causas). O diagnóstico geralmente é feito pelo urologista que iniciará o tratamento adequado. Medidas gerais podem ser adotadas como parte do tratamento como a perda de peso, parar de fumar (para diminuir a tosse crônica) e tratar a constipação intestinal. Por meio de exames de urina, de imagem e do estudo urodinâmico o urologista irá propor o tratamento. O estudo urodinâmico ajuda no diagnóstico de bexiga hiperativa. Esta tem a característica de contrair e eliminar a urina sem a nossa vontade. Acontece por uma instabilidade do músculo da bexiga que é chamado de detrusor. A bexiga hiperativa pode ser neurogènica (consequência de acidente vascular cerebral, mal de Parkinson, esclerose múltipla) ou idiopática, quando não se sabe a causa. O tratamento envolve medicamentos, fisioterapia (exercícios de Kegel), eletroestimuladores e cirurgias, dependendo do tipo de incontinência.

Gravidez Psicológica
Pseudociese ou gravidez psicológica é quando existem sintomas de uma gravidez normal, mas o útero está vazio. A palavra vem do grego: pseudo (falso), kyesis (gravidez). Pode ocorrer nas mulheres, nos homens e nos animais. Deve-se a fatores de ordem emocional que afetam a glândula pituitária. Esta glândula tem o tamanho de uma ervilha, está localizada na sela túrcica, na base do cérebro e é responsável pela produção de hormônios que controlam o funcionamento de outras importantes glândulas (inclusive os ovários). As emoções têm origem no sistema límbico. O hipotálamo conecta-se com a glândula pituitária (hipófise) para controlar o funcionamento das outras glândulas do organismo. Por isso a pseudociese pode alterar os níveis de alguns hormônios, exceto o HCG (gonadotrofina coriônica) que pode ser dosado no sangue ou na urina para se confirmar uma gravidez. Portanto, a história emocional do paciente é tão importante quanto a doença deste. Essa gravidez que não existe é criada inconscientemente. Está mais associada a mulheres que desejam muito ou temem a maternidade. Devido ao descontrole hormonal, a mulher que desenvolve a pseudociese pode apresentar enjôos, náuseas, ausência de menstruação e aumento do volume abdominal. Como ocorre o aumento do apetite, também ocorre aumento de peso e de peristaltismo intestinal. Esses movimentos fisiológicos do intestino simulam um bebê mexendo dentro da barriga. O tratamento consiste em acompanhamento psiquiátrico e ou psicológico. A administração de medicamentos fica reservada aos casos com patologia psiquiátrica associada como a depressão. A terapia de casal pode estar indicada e costuma surtir bons efeitos. A paciente, geralmente, tem boa evolução e atinge a cura sem maiores complicações.

Esterilização Tubárea
A laqueadura ou esterilização tubárea, é um dos métodos anticoncepcionais mais procurados pelas mulheres que já têm a prole constituída. É uma cirurgia realizada nas trompas de Falópio por meio de ligadura (técnica onde a trompa é "amarrada" de ambos os lados); Salpingectomia (onde as trompas são retiradas); Salpingotripsia (onde são retiradas as extremidades das trompas que contêm as frímbrias) ou extração de um seguimento da trompa ( a técnica mais utilizada é Pomeroy). Em todos os casos a intenção é interromper as duas trompas por completo impedindo a fecundação. As trompas têm as fímbrias que são como "dedinhos" de uma mão que tem a função de pegar os óvulos produzidos pelos ovários e transportá-los até o útero. Nesse caminho, das trompas ao útero, este óvulo se encontra com um erpermatozóide que o fecunda. As técnicas cirúrgicas são simples e raramente apresentam complicações como hemorragias e infecções. Podem ser realizadas durante o parto cesárea, logo após um parto normal ou fora do parto, por meio de videolaparoscopia ou com uma pequena incisão onde normalmente é feita a incisão da cesárea. As anestesias também podem ser: Raqui; peridural ou mesmo a anestesia geral. No Brasil, as leis para permissão da esterilização tubárea são: ter pelo menos dois filhos vivos e, pelo menos, 25 anos de idade e fornecer um termo de consentimento 60 dias antes do parto, assinado pelo casal e pelo médico, com firma reconhecida em cartório. Com o consentimento a cirurgia pode ser realizada durante o parto ou 60 dias após o parto, dependendo as condições e dos riscos das pacientes. Não há mudanças significativas na vida da mulher que é submetida à laqueadura. Em alguns casos, nota-se um aumento do volume das menstruações. Em outros casos pode ocorrer aderência cirúrgica e dores na pelve. A função sexual fica totalmente preservada. A reversão da laqueadura já é mais complicada e dependendo da técnica utilizada (salpingectomia ou salpingotripsia) não é possível. Nos casos de ligadura, a chance de sucesso com a reversão gira em torno de 30%. As pacientes que não têm sucesso com a reversão e desejam a gravidez podem recorrer às equipes de fertilização.

Tratamento para sintomas sexuais na menopausa
Os sintomas que mais caracterizam a menopausa são as irregularidades menstruais, os distúrbios do sono, as "ondas de calor" e as dificuldades sexuais. As alterações hormonais interferem no epitélio e na musculatura vaginal prejudicando a lubrificação vaginal. Pode ocorrer vaginismo ou dor à penetração, além de dificuldades para se excitar e atingir o orgasmo. Entre as modalidades de tratamento encontram-se: Psicoterapia, que favorece o desenvolvimento das várias dimensões envolvidas na sexualidade, além do aprimoramento pessoal dos pacientes; Terapia hormonal, estudos demonstraram maior responsividade e maior frequência sexual em pacientes submetidas à terapia hormonal. A administração de testosterona deve levar em conta o risco-benefício da paciente e esta deve ser bem monitorada; Fitoterapia, onde as isoflavonas vêm sendo estudadas, mas ainda não há comprovação científica de que as isoflavonas presentes em alimentos e extratos de soja melhorem os sintomas da menopausa. É muito importante notar a valorização da mulher no climatério, com boa autoestima, por meio de práticas esportivas, fisioterapia, psicoterapia e boa alimentação. Estes são aliados fundamentais na vida sexual da mulher na menopausa.

Mulheres, comam gengibre!!
O gengibre é o tubérculo de uma planta chamada "Zingiber officinale", originária no sul da Ásia. O texto é baseado numa revisão publicada na revista "Diagnóstico e tratamento", novembro-dezembro de 2010, por Hernani Pinto de Lemos Júnior e André Luis Alves de Lemos. Um dos estudos analisou o efeito do gengibre comparado ao placebo em 46 participantes onde os desfechos acessados foram dispnéia (falta de ar), sensações de ofegante e opressão torácica. Em todos esses desfechos o gengibre foi superior ao placebo. Um estudo na Tailândia examinou os efeitos do gengibre no esôfago de 14 jovens participantes e concluiu que o gengibre causou maior relaxamento do esfíncter esofágico, o que pode causar mais chance de expelir gases gástricos ou efeito antiflatuletno. Na Escócia, resultados de estudos sobre náuseas em 70 mulheres, mostraram que houve diminuição mais significante das náuseas no grupo que recebeu genbribre se comparado ao que recebeu vitamina B6. Os autores concluíram também a maior eficácia do gengibre para diminuir o número de episódios de vômitos no início da gravidez. No Irã foram estudadas 67 mulheres grávidas que tinham náuseas e vômitos. Os autores concluíram que um total diário de cápsulas com 1g de genbibre é meio eficaz comprovado para diminuir náuseas e vômitos na gravidez. Também no Irã, um estudo comprovou a melhora significativa dos triglicérides e do colesterol no grupo que recebeu gengibre se comparado ao que recebeu placebo. Em Taiwan concluíram que o gengibre acelera o esvaziamento gástrico em voluntários saudáveis. Na tailândia, a conclusão de um grupo de autores foi de que o gengibre tem mais eficácia na prevenção de náuseas e vômitos após cirurgia ginecológica se comparado ao placebo. Assim, podemos concluir, com a medicina baseada em evidências, que, pelo menos para a prevenção de náuseas e vômitos, o gengibre é eficaz!

Indicações de cesariana baseadas em evidências
No Brasil, a taxa de cesarianas no setor de saúde suplementar chega próximo de 80%, enquanto no SUS fica próxima de 30%. As principais indicações e recomendações de parto cesariana, baseadas em evidências, são as seguintes: Distócia ou falha na progressão do parto, é quando ocorre falha na progressão do trabalho de parto por falta ou parada das dilatações ou das contrações, a recomendação é que se use a ocitocina para as contrações uterinas fracas, seguida da ruptura das membranas (da bolsa de líquido amniótico), se evoluiu: tentar parto vaginal, se não: cesariana intraparto; Desproporção cefalopélvica (quando a cabeça do feto não passa na bacia materna): cesariana intraparto; Má posição fetal: tenta-se a rotação manual, se houver falha: cesariana; Apresentação pélvica (quando o feto está com a cabeça para cima): não há evidências suficientes a favor da cesariana, quando realizada a cesariana deve ser intraparto; Apresentação de face (quando o feto destá com a face voltada para baixo): a conduta é expectante e deve-se observar a evolução do trabalho de parto, se houver falha: cesariana; Apresentação córmica (quando os ombros do feto estão voltados para baixo): a recomendação é cesariana intraparto; Cesárea anterior: o parto vaginal pode ser tentado com sucesso em torno de 70%; Frequência cardíaca fetal alterada, sofrimento fetal, mecônio (quando o feto evacua dentro do útero): manobras de ressuscitação intraútero, vigilância rigorosa da frequência cardíaca fetal, avaliar aspecto do líquido amniótico, se o ph do feto estiver normal a recomendação é para conduta expectante, se o ph fetal mostrar acidose deve-se realizar a cesariana; Centralização fetal (alteração do fluxo sanguíneo que irriga o cérebro fetal): não há evidências sobre o benefício da cesariana e indução do parto. Fonte: revista Femina, agosto de 2010, vol 38. Trabalho de revisão dos drs: Melânia Maria Ramos Amorim, Alex Sandro Rolland Souza e Ana Maria Feitosa Porto, do Instituto de Medicina integral Prof. Fernando Fiqueira - Recife (PE).

Gravidez prolongada
É a gestação que se prolonga além das 41 semanas. Ocorre em torno de 10% das gestações e ocasiona alta incidência de intercorrências obstétricas, levando a complicações maternas e fetais. Dentre os fatores mais conhecidos associados à gravidez prolongada estão a anencefalia (mal formação onde o feto nasce sem o cérebro), as anomalias fetais, a hipoplasia suprarrenal (alteração da glândula suprarrenal), idade materna (jovem demais ou de idade avançada), gestação múltipla e várias afecções como lúpus, diabetes, obesidade, epilepsia e alcoolismo. A idade gestacional mais correta é aquela determinada com base no ultrassom dos primeiros 3 meses de gravidez. As complicações da gravidez prolongada são: maior número de partos com rotura do colo do útero, desproporção entre a cabeça do feto e a bacia, macrossomia (cabeça grande), hemorragia pós parto, infecção puerperal e o dobro de risco de cesárea e morte fetal durante o trabalho de parto. São características clínicas sugestivas de pós maturidade: diminuição do vérnix (aquela massa branca protetora que envolve a pele do feto), pele seca, rachada, frouxa e enrugada, unhas longas, cabelos abundantes, corpo magro e longo, olhos abertos com aspecto de alerta. Pode-se adotar uma conduta expectante ou uma indução eletiva do trabalho de parto em relação às gestações prolongadas. No geral, a conduta expectante da gravidez foi associada com maior chance de parto cesárea do que a indução eletiva do trabalho de parto. A cesárea deve ser reservada sempre para quando o colo não se encontra favorável ou em situações que colocam o feto em risco (como a macrossomia fetal). No manejo da gestação prolongada, a decisão da paciente é o que mais importa. Fonte: revista Femina, agosto de 2010, vol 38. Trabalho de revisão do dr. Ângelo do Carmo Silva Matthes (Faculdade de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá).

HELLP SÍNDROME
Esta síndrome é uma complicação que pode ocorrer durante a gestação e após o parto. H: hemólise (é a quebra da hemácea resultando em anemia); EL: elevação das enzimas hepáticas (essas enzimas determinam a função do fígado e são elas: albumina; alanina transaminase; aspartato transaminase; fosfatase alcalina; bilirrubinas; gama GT); LP: diminuuição das plaquetas ( As plaquetas estão presentes no sangue e são formadas na medula óssea. A principal função das plaquetas é a formação de coágulos). A paciente que desenvolve a HELLP síndrome vem seguida de hipertensão arterial desencadeada pela gestação. Os sintomas são parecidos com os da pré-eclâmpsia grave: dor no hipocôndrio direito (onde está o fígado); dor no epigástrio (local do estômago); náuseas e mal estar. A doença tem mal prognóstico e aumenta a morbimortalidade da mãe e do feto. As pacientes que tiveram Hellp síndroma têm maior chance de desenvolver pré-eclâmpsia com ou sem a síndrome numa próxima gestação. A doença é rara e o diagnóstico é laboratorial. Estima-se que em 3% dos casos a síndrome ocorra no puerpério (após o parto). O pré-natal precoce é o melhor meio de se prevenir da doença e de suas complicações. Alguns serviços administram o ácido acetilsalicílico via oral, em baixas doses, às pacientes hipertensas como medida de prevenção.

Bartholinite
É a infeção da glândula de Bartholin. Esta glândula fica situada na vagina, região inferior dos grandes lábios e é responsável pela lubrificação vaginal. A glândula pode ser infectada por bactérias das doenças sexualmente transmissíveis (gonocoos e clamídia), bactérias da flora intestinal, além dos estafilicocos e dos estreptococos. Essas bactérias penetram na glândula de Bartholin causando aumento do volume da glândula, dor local, vermelhidão local e aumento da temperatura local. O tratamento consiste em drenagem do abscesso ("bola de pus") formado. Os banhos de assento com água quente aliviam a dor, podendo resultar em drenagem espontânea e resolução da doença. Algumas vezes é necessária uma drenagem cirúrgica com anestesia local. O tratamento é simples e eficáz, muitas vezes não é necessária antibioticoterapia. Como a glândula pode voltar a inflamar e infeccionar, em algumas pacientes é realizada uma técnica cirúrgica chamada marsupialização, em centro cirúrgico e sob anestesia. Esta consiste em um corte na glândula, drenagem do abscesso e eversão das bordas do corte de forma que impeça a glândula de fechar e reinfeccionar. Para os casos de recorrência é feita a retirada total da glândula de Bartholin, também em centro cirúrgico e sob anestesia. Essa cirurgia é chamada Bartholinectomia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é rápido, fácil e eficaz.

Diabetes Gestacional
O metabolismo da mulher muda durante a gestação para nutrir mãe e feto. A glicose é transportada ao feto por meio de difusão facilitada. Os níveis de glicemia são mais baixos nas grávidas em jejum se comparados às não grávidas. A hiperglicemia na gestação está relacionada a níveis aumentados de anomalias congênitas nos fetos. A gestante diabética de altura mediana e peso normal deve consumir de 2.200 a 2.400 Kcal por dia. A associação americana de diabetes recomenda o uso de insulina humana para as gestantes diabéticas. A necessidade de indulina aumenta durante a gestação. Os níveis de insulina devem ser ajustados de acordo com cada paciente e podem ser monitorados por aparelhos portáteis. 25% das gestantes diabéticas podem evoluir com pré-eclâmpsia. Por esse motivo é preciso monitorar a pressão arterial, a proteinúria e o nível de edema das gestantes. A verificação dos níveis de alfafetoproteína no soro materno deve ocorrer entre 16 e 20 semanas. Os níveis normais estão diminuídos nas diabéticas se comparado às não diabéticas. Um ultrassom morfológico deve ser realizado entre 20 e 24 semanas para a detecção de anomalias fetais. Os fetos de mães diabéticas têm maior possibilidade de desenvolver macrossomias e crescimento intra-uterino retardado. Se houver um bom controle metabólico e uma adequada vigilância antenatal o parto pode ser aguardado até o termo (9 meses). Para as pacientes com controle glicêmico ruim pode ser agendada uma cesariana desde que comprovada a maturidade pulmonar fetal. Deve-se tomar cuidado ao indicar parto normal para os fetos grandes pelo perigo das distócias de ombros e lesões traumáticas no parto. A glicemia materna normal durante o parto e o trabalho de parto é necessária para evitar a hipoglicemia neonatal. As necessidades de indulina para as gestantes diabéticas diminuem após o parto.

Radioterapia no Câncer de Mama
É um tratamento a base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou ao local do tumor. Tem o objetivo de evitar a volta da doença. A radiação bloqueia o crescimento das células cancerosas. Pode ser usada antes da cirurgia afim de diminuir o tamanho do tumor ou após a cirurgia para impedir recidivas. Requer um especialista (radioterapeuta) e equipamentos sofisticados. A máquina é chamada acelerador linear que fornece quantidades precisas de raios de alta energia para matar as células cancerosas. Diminui o risco de recorrência em até 70% e com isso aumenta as chances de sobrevida. A pele é marcada com tinta com a finalidade de delimitar a área a ser irradiada. São feitos cálculos para que a radiação não atinja tecidos normais. O tratamento é diário (25 a 30 sessões) e dura cerca de 15 minutos. Os efeitos colaterais são poucos: escurecimento da pele como se tivesse tomado sol; Fadiga que melhora após o término do tratamento e diminuição das hemácias. A longo prazo podem ocorrer, em raros casos: fraturas de costelas e inflamação nos pulmões, que se curam sem tratamento e danos ao coração. A radioterapia também é eficaz em casos de metástases em óssos e cérebro. Um tratamento pioneiro que reduz as sessões de radioterapia a uma dose com 30 minutos de duração tem sido testado e tem atingido bons resultados segundo médicos do University College de Londres. As pacientes submetidas à radioterapia devem ter os seguintes cuidados: Procurar o médico em casos de tosse, sudorese, febre ou dor; Descanso adequado; Dieta saudável e realização de exames de sangue regularmente. Deve evitar roupas apertadas e sol no local irradiado e usar locões hidratantes. Quem recebe a aplicação não se torna radioativo.

Quimioterapia no Câncer de Mama
A quimioterapia é um tratamento que complementa a cirurgia no câncer de mama. Pode ser administrada via oral ou intravenosa e é dada em ciclos. A forma mais usada no câncer de mama é no soro. Quando administrada antes da cirurgia é chamada neoadjuvante e serve para reduzir o tumor e testar sua sensibilidade à droga utilizada. Quando utilizada no pós operatório é chamada adjuvante. A função da quimioterapia adjuvane é prevenir o aparecimento do tumor em outros órgãos e a recidiva nas mamas, por ter uma ação sistêmica (em todo o organismo). Por ter ação sistêmica, pode atacar também as células saudáveis, resultando nos efeitos colaterais: anemia, desidratação, diminuição da imunidade, depressão, náuseas, vômitos, diarréia e queda dos cabelos.Com o término do tratamento as células saudáveis se recuperam e cessam os efeitos colaterias. Nem sempre é necessário fazer quimioterapia para o câncer de mama. A indicação da quimio vai depender de diversos fatores como o grau de agressividade do tumor, a idade da paciente, o tamanho do tumor e o resultado da análise dos gânglios linfáticos axilares no momento da cirurgia. Alguns tumores são hormônio-dependentes. Se a análise dos receptores desses hormônios nas células cancerígenas mostrarem-se positiva, podemos administrar hormônio-terapia adjuvante em comprimidos via oral de tamoxifeno que é utilizado por um período de 5 anos. As drogas quimioterápicas mais utilizadas são: ciclofosfamida, epirrubicina, fluorouracil, paclitaxel, doxorrubicina e docetaxel. Essas drogas podem ser combinadas. O tratamento quimioterápico dura, em média, de 3 a 6 meses.

Câncer de Ovário
Os sintomas do câncer ovariano são inespecíficos. As pacientes referem queixas vagas como cólicas abdominais, plenitude e uma sensação de aumento da circunferência abdominal. A história familiar de câncer de ovário deve ser investigada. Existem alguns fatores de proteção contra o câncer ovariano. Ter filhos e amamentá-los reduz as chances de se ter câncer nos ovários. Os anticoncepcionais orais também reduzem o perigo de câncer ovariano, assim como a retirada do útero e a laqueadura tubárea. O diagnóstico do câncer ovariano é feito por exames físico e complementares. Ao exame físico pode-se notar aumento do volume abdominal e confirmação de uma massa pélvica ao toque vaginal. O ultrassom transvaginal pode mostrar um tumor irregular e heterogêneo. O Ca 125 dosado no sangue é mais importante para monitoração após quimioterapia do que para diagnóstico uma vez que muitas outras condições ginecológicas podem elevar os níveis séricos do Ca 125, como a doença inflamatória pélvica, a endometriose, a gestação e os cistos ovarianos hemorrágicos. O tratamento é cirúrgico e quimioterápico. As pacientes têm maiores taxas de sobrevida em 5 anos quando o tumor é completamente removido. As pacientes consideradas como apresentando ressecção cirúrgica ótima são aquelas nas quais o maior diâmetro de tumor residual é menor do que 1cm. Estádios menores têm evolução melhor. As pacientes mais jovens têm melhores taxas de sobrevida que as pacientes mais velhas. Entre os vários tipos de tumores (carcinomas), apenas o carcinoma de células claras está associado com um mau prognóstico.

Câncer de Endométrio
Endométrio é a camada interna que reveste o útero. Essa camada fica no corpo do útero e é responsável, também, pela menstruação. O útero tem duas partes principais: o corpo e o colo. Os fatores de risco para o câncer de endométrio são, principalmente: Idade, o risco de uma mulher ter câncer de endométrio aumenta com a idade; Aumento dos níveis de estrogênio; Uso do estrogênio isolado, sem a proteção da progesterona; Falta de menstruação por longo tempo, como na Síndrome dos ovários policísticos; Obesidade e uso de tamoxifeno (que é um quimioterápico via oral usado no tratamento do câncer de mama). Os fatores que diminuem o estrogênio circulante no organismo, como os anticoncepcionais, diminuem o risco de câncer endometrial. O tabagismo não é considerado um fator de risco para o câncer de endométrio. O principal sintoma do câncer endometrial é o sangramento vaginal pós menopáusico. Portanto, todos os sangramentos vaginais em mulheres na pós menopausa devem ser investigados. O ultrassom transvaginal vai nos mostrar um espessamento do eco endometrial e a colpocitologia oncológica (Papanicolaou) vai nos dar um diagnóstico diferencial de câncer de colo uterino (que também pode dar sangramento vaginal). Uma vez confirmado o espessamento endometrial, o próximo passo é a biópsia de endométrio. Esta é realizada por meio de histeroscopia ou curetagem uterina. O anátomo patológico da biópsia vai nos dizer se o espessamento é um câncer, uma hiperplasia, uma atrofia, um pólipo, etc. Se confirmado o câncer, o tratamento é cirúrgico. A retirada do útero e dos ovários e trompas pode ou não ser acompanhada de procedimentos adicionais como a retirada do omento e a dissecção de linfonodos. Uma biópsia intra-operatória por congelamento vai nos mostrar se há invasão e qual o grau de acometimento. As metástases do câncer endometrial tendem a ocorrer, primeiramente, nos ovários. A sobrevida em 5 anos é superior a 70% com tratamento adequado. Quanto mais linfonodos forem acometidos, menor será a sobrevida. Segundo a revisão em ginecologia e obstetrícia do johns Hopkins, fascículo 3, mulheres sem quaisquer achados intra-operatórios que devam indicar uma dissecção dos linfonodos têm uma taxa de sobrevida em 5 anos maior do que 90% apenas com uma pan-histerectomia.

Infertilidade
A infertilidade conjugal deve ser pesquisada em casais após um ano de tentativa para engravidar. A probabilidade cumulativa de gravidez após 12 meses de relações sexuais no tempo correto é de 85%. As taxas de gravidez caem abruptamente após os 35 anos, quando ocorre diminuição da reserva ovariana, resultante da aceleração no envelhecimento do oócito e à atresia, a medida que a mulher se aproxima da perimenopausa, segundo a revisão em ginecologia e obstetrícia do Johns Hopkins seg. edição. Os exames essenciais para avaliação da infertilidade dependem de cada casal, mas incluem exames de sangue da mulher, com avaliação do perfil hormonal, ultrassom transvaginal, histerossalpingografia, espermograma para o homem. Algumas vezes as biópsias de endométrio e testículos são necessárias. A dosagem da progesterona no vigésimo segundo dia do ciclo menstrual ainda é o padrão ouro para confirmação de ovulação. As concentrações de progesterona devem estar acima de 3ng por ml. A histerossalpingografia vai nos dizer sobre a permeabilidade das trompas, se há obstruções ou anormalidades anatômicas que necessitem de cirurgia. Quando o espermograma mostra azoospermia , o casal pode beneficiar-se da fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Ou seja, existem poucos espermatozóides bons. Esses são submetidos a uma capacitação afim de separar os melhores. O espermatozóide capacitado será injetado dentro do óvulo. Esse procedimento deve ser indicado com critério, pois tem sido responsabilizado por um aumento significativo nas anormalidades cromossômicas sexuais e autossômicas. Em casos de infertilidade masculina hereditária, a ICSI permite a transmissão vertical potencial dessa infertilidade à prole masculina resultante. Em contrapartida, reduz muito a dependência quanto a doadores de esperma entre homens com azoospermia. Embora permaneça um procedimento seguro, a ICSI apresenta preocupações de segurança maiores que a fertilização in vitro.

Dispareunia
Dispareunia é a dor às relações sexuais. É comum em todas as décadas da atividade sexual da mulher. Depende de fatores anatômicos, fisiológicos e emocionais. As principais causas vêm da própria mulher. Algumas vezes é o parceiro que pode causar a dispareunia. Deformidades ou infecções no pênis são as causas masculinas mais comuns. O tamanho e o diâmetro do pênis também podem ser um problema, dependendo da anatomia do canal vaginal. A pouca lubrificação vaginal causa dor às relações. A lubrificação pode estar prejudicada pela falta de estimulação da mulher no ato sexual, pela diminuição do estrogênio que ocorre no climatério e pelas infecções vaginais. Causas uterinas como os miomas, dependendo da localização e do tamanho também podem causar dor. As infecções de urina também são causas de dispareunia pela proximidade da bexiga com o útero e o canal vaginal. O ectrópio do colo uterino, chamado vulgarmente de "ferida de colo de útero", também é uma importante causa de dispareunia. A endometriose, dependendo da localização e do grau, também pode ser causa de dor ao coito. A abordagem da paciente com queixa de dor deve abranger todos os ítens: anatomia, lubrificação, nível hormonal, fator emocional. Depois dos exames complementares e da descoberta da causa da dispareunia, podemos entrar com o tratamento adequado que vai desde uma avaliação psicológica até mesmo à cirurgia. As chances de sucesso no tratamento e do consequente restabelecimento de uma vida sexual normal, são grandes.

Aborto
O aborto acontece quando uma gestação é interrompida antes de 22 semanas ou com fetos pesando até meio kilo. Pode ser espontâneo ou provocado. O aborto, no Brasil, é ilegal, salvo em duas excessões: estupro (é preciso um boletim de ocorrência) ou anencefalia (é preciso uma ordem judicial). Nesses dois casos o aborto pode ser realizado por profissional especializado, em ambiente hospitalar. Algumas vezes, quando, em emergência de perigo de morte materna, também pode ser justificado. Qualquer ameaça de aborto deve ser tratada com cuidados. A ameaça de aborto ocorre quando existe sangramento vaginal em gestações de até 22 semanas. O mais importane, neste caso, é o repouso absoluto. A causa mais comum de aborto espontâneo é a malformação fetal que pode ocorrer em até 30% de todas as gestações de casais saudáveis. Outras causas englobam as infecções, os traumas, a incompetência do colo uterino em segurar o feto, neste caso chamada incompetência istmo cervical. Hipertensões arteriais, doenças maternas auto-imunes e diabetes também podem levar ao aborto. Quando é espontâneo, o aborto pode ser completo, retido ou incompleto. Incompleto, quando sobram restos de placenta dentro do útero e é necessária a curetagem uterina. O aborto retido é quando não há abertura do colo uterino afim de expulsar um feto já em óbito. É seguro para a paciente até 21 dias e, caso não ocorra essa expulsão natural do feto em óbito, é preciso uma intervenção médica. Existem medicamentos para o amolecimento e abertura do colo uterino, para depois ser feita a curetegem uterina pelo método tradicional ou à vácuo, neste caso o procedimento é chamado Amil (por sucção). Muitas pacientes não se sentem emocionalmente seguras para esperar os 21 dias a resolução natural de um aborto retido. Pode-se então, após a confirmação do óbito fetal por, pelo menos, duas ultrassonografias ,com intervalos de 7 dias entre uma e outra, internar a paciente e resolver a questão. Os abortos realizados em ambiente domiciliar ou em clínicas clandestinas são perigosíssimos, frequentemente infectados e podem resultar em óbito materno.

Menopausa
A menopausa ocorre por volta dos 45 a 55 anos de idade. Os ovários vão atrofiando e diminuindo a produção de hormônios. Com a diminuição dos hormônios ocorre uma irregularidade menstrual com períodos de amenorréia até que a menstruação pare por completo. Com a mudança hormonal vêm os sintomas desagradáveis da menopausa. As "Ondas de calor" são os mais relatados pelas pacientes. Algumas são privilegiadas e não apresentam quaisquer sintomas, além da amenorréia. Muitas reclamam da diminuição da lubrificação vaginal e da falta de libido. Ansiedade, irritabilidade e depressão podem aparecer em graus variados. Com a diminuição do estrogênio no organismo ocorre ainda o ressecamento da pele. O metabolismo é alterado e vai ficando mais lendo e é por este motivo que a paciente tem mais facilidade para ganhar peso. A fixação de cálcio aos ossos também fica prejudicada com a falta do estrogênio e é mais comum a paciente apresentar osteopenia e osteoporose depois que entra na menopausa. O tratamento da menopausa associa atividade física, dieta equilibrada com atenção para o cálcio e a soja e medicamentos. Os medicamentos são diferentes para cada pessoa porque os sintomas variam muito de mulher para mulher. Geralmente, contêm os hormônios estrogênio, progesterona e testosterona. Quem já não tem mais o útero pode ficar sem a progesterona. A terapia hormonal tem importantes contra-indicações e deve ser avaliada sob o ponto de vista risco-benefício para a paciente. As contra-indicações mais comuns são: nódulos mamários de natureza a esclarecer, nódulos uterinos ou história de câncer de mama; tabagismo; história de trombose ou tromboembolismo, acidente vascular cerebral e doenças hepáticas. Com a adoção de hábitos de vida saudáveis, muitas pacientes não precisam da terapia hormonal e sentem-se muito bem. Em outros casos a reposição hormonal faz-se necessária para uma melhor qualidade de vida. De qualquer forma, há como mudar o quadro dos sintomas e ter uma menopausa absolutamente tranquila.

Uso de medicamentos durante a gestação
Os medicamentos, durante a gestação, devem ser usados sob prescrição médica e com muita cautela. As mulheres que costumam usar analgésicos, antitérmicos, antialérgicos, etc... ficam perdidas quando engravidam e, nem sempre, tem um médico naquele momento que possa sanar a dúvida sobre medicações. A princípio, nenhum remédio pode ser usado sem a indicação médica. Alguns medicamentos têm efeitos teratogênicos, ou seja, podem causar malformações no feto. Existem alguns medicamentos que são mais estudados e, portanto, mais seguros, mesmo para gestantes e lactantes. O paracetamol é o analgésico e antitérmico mais seguro, quando a grávida apresenta febre ou dores de cabeça. Pode ser usado com cautela, na dose prescrita pelo médico. Como as gestantes também têm muitas cólicas, podem abrir mão do buscopan simples ou plus, este último contendo paracetamol. Se a cólica vier acompanhada de sangramento vaginal a orientação é procurar imediatamente a maternidade. Náuseas e vômitos também são comuns no primeiro trimestre. Para amenizar esses sintomas temos confiança na bromoprida, na meclizina, no dimenidrato e até mesmo na metoclorpramida. Antibióticos também jamais devem ser tomados sem indicação médica. Para as gestantes com infecções urinárias são seguros: ampicilinas, amoxacilinas, cefalexinas, nitrofurantoínas, fosfamicinas. As penicilinas são seguras, embora não indicadas para as infeções urinárias. Antiinflamatórios, para as não alérgicas e sem suspeitas de dengue, o ácido acetilsalicílico é uma opção. Não deve ser usado por mais de 5 dias pelos riscos gastrointestinais. Acúmulo de gases e prisão de ventre devem ser melhorados com dieta adequada, rica em fibras e boa hidratação oral. Se necessário, a dimeticona é segura e eficaz. Para as epigastralgias (azias) podemos indicar o hidróxido de alumínio. Antialérgicos geralmente podem ser usados, mas, assim como os demais, sob prescrição médica. Cremes e pomadas também podem conter substâncias teratogênicas e devem ser consultados. Mesmo os hidratantes e filtros solares devem ser indicados pelos médicos. Algumas medicações são avaliadas do ponto de vista risco-benefício e podem ser usadas pelo médico, mesmo que a princípio, não sejam indicadas para gestantes.

Ovários Policísticos
Os ovários podem conter cistos funcionais, que são responsáveis pela ovulação e tendem a desaparecer após a menstruação. Estes são fisiológicos e não precisamos nos preocupar com eles. Têm características próprias, com líquido dentro e sem partes sólidas, com contornos bem definidos e variam de 10 a 100mm, estes últimos podem parecer do tamanho de uma laranja, os mais comuns têm entre 15 e 25mm. Os cistos muito pequenos e bem numerosos são diferentes dos cistos funcionais, ainda que extremamente frequentes, principalmente em pacientes adolescentes, onde os ovários ainda estão imaturos. Eles podem alterar os volumes dos ovários e também as menstruações. E podem não dar sintoma algum e simplesmente desaparecerem com o tempo. Os ovários policísticos são diferentes da Síndrome dos ovários policísticos. Essa síndrome cursa com amenorréia ( ausência de menstruação); acne e hirsutismo (aumento dos pelos no corpo). As pacientes têm dificuldade de engravidar, têm a pele oleosa e os cabelos com oleosidade aumentada também. Se juntamos a isso tudo o aumento de peso, da pressão arterial, da glicemia e dos triglicérides, temos outra doença, mais delicada e complexa, chamada síndrome metabólica. Tanto a síndrome dos ovários policísticos quanto a síndrome metabólica devem ser tratadas adequadamente afim de não trazer prejuísos à saúde e à fertilidade da paciente. A síndrome dos ovários policísticos geralmente é bem controlada com o repouso dos ovários, para isso usamos os reguladores hormonais que podem ou não ter efeitos contraceptivos, dependendo da preferência da paciente. Já a síndrome metabólica envolve alterações sistêmicas e deve ser controlada também por um endocrinologista e um nutricionista. Portanto, nem todo cisto presente nos ovários é doença e nem todo ovário policístico é uma síndrome que cursa com amenorréia, acne e hirsutismo. O melhor exame para a visualização dos cistos é o ultrassom transvaginal. Mas o diagnóstico final é dado pela anamnese, pelo exame físico e pelos exames complementares (de sangue).

Higiene Genital Feminina
No simpósio internacional da FIGO de 2009, os doutores Paulo César Giraldo, da Universidade Estadual de Campinas; Ditas Cristina Decena, da Faculdade de Medicina e Cirurgia de Manila, Filipinas, fizeram uma revisão da literatura sobre a higiene íntima feminina e aqui vou abordar as principais considerações.
A higiene genital é uma necessidade de todos, em especial das mulheres e devemos lembrar que, mesmo em condições normais, há uma constante e significativa descamação de células da pele e da semimucosa da região vulvar, além da transpiração e da descarga vaginal fisiológica. A genitália externa feminina é formada por inúmeras dobras de pele e localiza-se em região que dificulta muito sua aeração. Ambas as características favorecem a umidade, o aumento de temperatura e a dificuldade da remoção de detritos. Portanto, a higienização se faz necessária para evitar o acúmulo de secreções, células mortas e de detritos, porém deverá ser feita de maneira apropriada, uma vez que sua falta pode ser nociva, porém seu excesso também pode se tornar prejudicial. É natural presumir que a falta de higiene poderá causar mal cheiro, prurido, acúmulo de secreção e infeção vulvar e vaginal. Mas por outro lado a higiene excessiva pode levar a ressecamento da pele, dermatite vulvar, dor e fissuras no intróito vaginal. Existem três compartimentos femininos: Interno (colo e canal vaginal); Intermediário (face interna dos pequenos lábios, vestíbulo vulvar e membrana himenal); Externo (face externa dos pequenos lábios, grandes lábios, períneo e pele perianal). A higiene genital deverá abranger apenas os compartimentos externo e intermediário. Não se recomenda o uso de produtos ou mesmo água isoladamente no compartimento interno, sem indicação médica. Há muitas células diferentes que promovem a resposta imune local e que protegem a mulher contra a agressão de fungos, bactérias e vírus desta região anatômica. A microflora é basicamente dependente da quantidade de lactobacilos que produzirão ácido lático e peróxido de hidrogênio com o objetivo de inibir o crescimento de bactérias agressivas. A produção de diferentes substâncias determinará o PH vaginal ácido (3,8 a 4,5). O uso de lenços sanitários, a frequência das relações sexuais,a atividade física, as dietas e a higiene genital são fatores de influência muito importantes no equilíbrio natural da flora vaginal. Existe a necessidade de individualizar a higiene de cada mulher, considerando-se a sensibilidade individual, a frequência da limpeza, a forma como será feita e os produtos que serão utilizados. O problema do sabonete é seu PH alcalino, que varia de 7 a 10. Os sabonetes líquidos são os mais indicados porque seu PH é similar ao da pele. Aqueles que têm ácido lático na composição são ainda mais interessantes porque mantêm a acidez do PH vaginal.

Dor para urinar
Das dores associadas à micção, a cistite é considerada uma das infecções mais comuns nas mulheres. A cistite aguda tem como principais sintomas a disúria (dor ao urinar), a polaciúria (aumento da frequência urinária), a sensação de micção incompleta (quando parece que não saiu toda a urina que tinha na bexiga), a nictúria (levantar à noite para urinar) e a hematúria (sangue na urina), entre outros. Os exames mais comumente solicitados são a urina I e a urocultura com antibiograma. A diferença é que na urina I vem só a infecção ou a presença de sangue e a urocultura nos dá o nome da bactéria que está causando a infecção. O antibiograma vai nos mostrar qual o antibiótico ideal para a bactéria em questão. A cistite recorrente é quando existe mais de 3 episódios de cistite em um ano. A cistite intersticial crônica é um diagnóstico de exclusão, quando eliminamos as outras infecções do trato genitourinário. Esta é caracterizada por dor pélvica, urgência, frequência miccional e nictúria. As uretrites são causadas por dois agentes principais: a "N. gonorrhoeae" (saída de secreção purulenta pela uretra) e a "C. trachomatis" (que está entre as DST mais frequentes no mundo). A vulvovaginite é outra causa de dor à micção. Esta é acompanhada de corrimento, prurido e ou odor vaginais, dependendo da etiologia. A Síndrome de Reiter é composta pela tríade: artrite, conjuntivite e uretrite. A etiologia desta síndrome ainda não está bem definida, mas acredita-se que está relacionada com alterações do sistema imune. A atrofia urogenital ocorre na pós menopausa pela falta ou diminuição da lubrificação vaginal divido ao hipoestrogenismo (diminuição do hormônio estrogênio). Esta causa disúria e dispareunia (dor às relações sexuais). Em geral, o mecanismo ascendente é o meio mais frequente de colonização do trato urinário. Outros fatores de risco também podem desencadear a infecção urinária como: atividade sexual, cistite prévia, gestação, idade, diabetes e cateterismo vesical (uso de sondas).

Contracepção na Adolescência
As adolescentes podem iniciar a contracepção hormonal após a menarca (primeira menstruação). Hoje em dia temos pílulas combinadas com mínima dose hormonal conferindo grande eficácia com diminuição considerável de efeitos colaterais se compararmos com as doses altas das pílulas mais antigas. É importantíssimo o uso associado do preservativo, uma vez que a pílula não protege as pacientes das doenças sexualmente transmissíveis e também, nem o comprimido de anticoncepcional e nem a camisinha têm 100% de eficácia contra a gravidez se usados isoladamente. Sabemos que não há estudos comprovando o aumento de peso com o uso do anticoncepcional, assim como temos evidências de alguns benefícios como a redução da acne, da dismenorréia (cólicas menstruais), da quantidade do fluxo sanguíneo, além de manter a regularidade do ciclo menstrual e a preservação da massa óssea. Os anticoncepcionais não devem ser utilizados em fumantes uma vez que aumentam o risco de tromboembolismo. Estudos comprovam que, mesmo nas não fumantes, o anticoncepcional oral aumenta em 5 vezes o risco de tromboembolismo, mas esse índice ainda não é considerado significativo porque o risco absoluto permanece baixo. Também não indicamos para pacientes com nódulos mamários e, sendo assim, toda paciente que pretende iniciar contracepção hormonal deve ser submetida a exame físico das mamas. Considerando ainda outros benefícios das pílulas podemos incluir a redução do risco de cânceres de endométrio, ovários e cólon, que parecem proteger ainda mais se usadas por longo prazo. A proteção dos ovários parece estar relacionada à anovulação (quem usa anticoncepcional não ovula) e a proteção endometrial provavelmente está ligada à regularidade da fase da progesterona no ciclo de quem faz uso da pílula combinada. Quanto à fertilidade, quem usa anticoncepcionais orais está menos sujeito à doença inflamatória pélvica, mola hidatiforme e gestação ectópica. No que diz respeito a esses quesitos, podemos supor que o anticoncepcional tenha, inclusive, algum papel na preservação da fertilidade. A relação risco-benefício do uso da píloula combinada deve ser levada em conta afim de evitarmos gestações indesejadas em pacientes adolescentes e sempre deve ser enfalizado o uso concomitante do preservativo masculino.

Depressão Puerperal
A depressão puerperal pode atingir até 20% das pacientes nos primeiros 6 meses após o parto. O humor depressivo e a perda de interesse nas atividades deve estar presente por, no mínimo, duas semanas. Outros sintomas são: alterações do sono, sentimentos de culpa ou desânimo, perda de concentração e até pensamentos suicidas. Os principais fatores de risco são: depressão durante a gestação, depressão prévia, situações estressantes durante a gestação, dificuldades financeiras, violência doméstica e baixa idade materna. O mecanismo envolvido na depressão puerperal ainda não está muito bem esclarecido, mas acredita-se que pode estar envolvido com alterações hormonais, como a flutuação dos hormônios estrogênio e progesterona. O tratamento mais responsivo soma psicoterapia e medicamentos anti-depressivos. A terapia individual e a de grupo têm se mostrado igualmente eficazes, mas estudos mostram uma maior resposta se associadas às medicações. Os anti-depressivos estudados e usados têm sido os inibidores da recaptação da serotonina e os tricíclicos. A paroxetina e a fluoxetina demonstraram redução dos sintomas da depressão. A sertralina e a nortriptilina também foram testadas, mostraram remissão dos sintomas, sem efeitos adversos nos recém-nascidos. Quanto ao citalopram, estudos mostram que este é mais eficaz se associado à psicoterapia do que sozinho. Os efeitos colaterais desses medicamentos anti-depressivos sobre os recém-nascidos são: irritabilidade, sedação, desmame e baixo ganho de peso. Quanto à terapia hormonal com estrogênio, existem controvérsias devido ao efeitos colaterais como a hiperplasia endometrial e os fenômenos tromboembólicos, além da diminuição da lactação. Exercícios físicos como a caminhada mostraram-se benéficos no tratamento da depressão puerperal. Das medeicações, considerando as mulheres que estão amamentando, a sertralina foi considerada de primeira escolha devido ao menor número de efeitos adversos relatados, assim como a paroxetina e a nortriptilina. A psicoterapia é uma opção também viável e segura, assim como os exercícios físicos.

O uso de adoçantes pelas gestantes
As informações a seguir foram extraídas do artigo "Revisão da literatura sobre recomendações de utilização de edulcorantes em gestantes portadoras de diabetes mellitus" publicado na revista Femina, vol 38, número 4, Abril de 2010.
As gestantes portadoras de diabetes mellitus antes das gestações ou diabetes gestacional (descoberta durante a gestação), se não tratadas corretamente, podem contribuir para o aumento dos índices de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações. Nos casos de diabetes gestacional, a dieta individualizada é preconizada no tratamento e as mulheres com a doença bem controlada têm as mesmas chances de gerarem bebês tão saudáveis quanto a população em geral. Os adoçantes ou edulcorantes podem ser nutritivos como a frutose, a sacarose e a glicose ou não nutritivos: sacarina, aspartame, ciclamato, stévia. FRUTOSE: A American Diabetes Association (ADA) não recomenda o uso da frutose como edulcorante. Porém, a frutose que está presente em frutas e vegetais não está proibida, mas não pode ultrapassar 4% da energia ingerida durante todo o dia. SORBITOL: Aumenta a excreção de mminerais essenciais, principalmente cálcio, portanto, o uso de sorbitol deve ser analisado cuidadosamente. ASPARTAME: O uso de aspartame pela gestante deve ser restrito a menos que a quantidade diária máxima recomendada. A ingestão diária máxima é de 40mg por Kg por dia. SACARINA: integra a lista de adoçantes que podem ser utilizados pela população em geral e por gestantes. CICLAMATO DE SÓDIO: Tem seu uso proibido pela Federal Drug Administration (FDA) devido ao seu poder carcinogênico e efeitos testiculares e genéticos em ratos. SUCRALOSE: É obtido a partir da sacarose. Tem seu uso recomendado pela população em geral e para gestantes pela ADA. A ingestão máxima diária é de 5mg por Kg. ESTEVIOSÍDEO: é um adoçante natural extraído da planta stévia. Não há evidência sobre sua ação deletéria na gestação, porém, quando associado ao ciclamato, deve ser evitada por gestantes pelos efeitos já expostos deste edulcorante. A ADA não recomenda o uso da stévia como edulcorante.

Ultrassom Transvaginal
É um exame feito pelo ultrassom via vaginal. Tem como finalidade a avaliação dos órgãos da pelve, principalmente bexiga, útero e ovários. Como é feito transvaginal, também é capaz de analizar as paredes vaginais e o colo uterino. Já a ultrassonografia pélvica via abdominal é realizada no abdomem inferior. Não é conduta rotineira a realização da ultrassonografia pélvia via abdominal ou via transvaginal anual porque estes não são exames preventivos de câncer, mas sim exames complementares diagnósticos. Geralmente pedimos às pacientes virgens a ultrassonografia pélvica para avaliação de útero e ovários, principalmente os cistos de ovários, que são frequentes nas adolescentes. A ultrassonografia transvaginal é solicitada às pacientes não virgens. É realizada como rotina no primeiro trimestre da gestação e para investigação de patologias obstétricas como aborto ou ameaça de aborto, mola hidatiforme, etc e na investigação de patologias pélvicas em pacientes não grávidas. Solicitamos a estas com o propósito de investigar dores na região pélvica, irregularidades menstruais, etc. Nas pacientes abaixo de 40 anos frequentemente encontramos miomas, pólipos e cistos. Naquelas que estão entrando na menopausa solicitamos, geralmente, para avaliação do endométrio (camada interna do útero) quando as mesmas estão em reposição hormonal ou em tratamento de câncer de mama com tamoxifeno (quimioterápico oral). Ao contrário do que se imagina, os cânceres de ovários e endométrio não são precocemente diagnosticados com o ultrassom transvaginal de rotina. Quando o câncer de ovário já está avançado temos um volume ovariano aumentado devido ao tumor e aí sim podemos visualizar esse tumor pelo ultrassom. Já o Câncer endometrial tem como primeiro sinal o sangramento vaginal após a menopausa e o ultrassom, nessa ocasião, ainda pode aparecer normal. Não se pode esquecer que o diagnóstico de câncer só pode ser confirmado com biópsia, seja esta de fragmento ou exame citológico. O câncer cervical, como já foi dito, é precocemente diagnosticado pelo Papanicolaou e não pelo ultrassom. Portanto, o ultrassom transvaginal é um importante aliado do ginecologista para complementação diagnóstica, mas não adianta a paciente querer fazê-lo de rotina achando que vai estar se prevenindo de todos os cânceres ginecológicos, sem nem ao menos precisar de exame físico. Ainda é bom lembrar que o ultrassom transvaginal também não dá o diagnóstico final de endometriose, este, como também já foi dito em textos anteriores, é feito pela videolaparoscopia com biópsia.

Vacinas Contra o HPV
HPV é o vírus papiloma humano, que causa doença sexualmente transmissível. Esta doença favorece o aparecimento de câncer do colo uterino. Existem vários tipos do HPV. O HPV 16 é o responsável pela maioria dos cânceres do colo do útero, seguido pelo HPV 18. Os HPVs 6 e 11 são responsáveis por 90% das verrugas genitais. Existem duas vacinas preventivas disponíveis contra o HPV: Gardasil, também conhecida por Silgard, do laboratório Merck Sharp & Dohme e Cervarix da GlaxoSmithKline. Como essas vacinas não têm o material genético do vírus, são inócuas, não tendo capacidade infectante, nem replicativa e nem oncogênica. A função dessas vacinas é prevenir a infecção primária ou persistente do HPV e prevenir as lesões pré-invasivas e o câncer cervical. A Gardasil é quadrivalente e previne contra 4 tipos de HPVs: 16 e 18 (de alto risco); 6 e 11 (baixo risco). Visa à prevenção em mulheres entre 9 e 26 anos de idade. É administrada, via intramuscular, em três doses. A Cervarix é uma vacina bivalente contra os HPVs 16 e 18, para mulheres entre 10 e 25 anos de idade e, também, administrada em três doses. Segundo artigo do dr. Cleomenes Barros Simões, do volume 15 da revista Diagnóstico e Tratamento da AMB, existem uma série de questões pendentes de resolver antes de promovermos uma introdução efetiva de um programa de vacinação contra o HPV: Não sabemos o preciso mecanismo de proteção da vacina; Não sabemos como proceder no futuro em relação às doses de reforço; Não sabemos qual o real tempo de duração da imunidade; Não sabemos sobre a eficácia e a segurança da vacina em homens e em pacientes imunossuprimidos; Desconhecemos se essas duas vacinas podem ser complementadas (se a pessoa que iniciou a dose de uma poderá terminar com uma dose da outra); Não está demonstrada a eficácia em mulheres não virgens; A eficácia e a segurança não têm sido estudadas em jovens menores de 15 anos. Portanto, por enquanto, devemos ter prudência e precaução para utilização dessas vacinas.

Nódulos Mamários
As mamas, frequentemente, apresentam nódulos. A maioria deles é benigno. Os nódulos benignos podem ser sólidos ou císticos (quanto têm água dentro). Podem ser palpáveis ou não, nesse caso são considerados lesões mamárias não palpáveisl. Ocorrem, normalmente, por alterações hormonais e podem causar dor ou não. Alguns deles atingem grandes dimensões podendo ocupar todo o volume da mama. A maioria dos nódulos benignos são fibroadenomas, diagnosticados após punção ou biópsia. Também podem ficar do mesmo tamanho durante a vida toda, sem causar dores. O diagnóstico do nódulo mamário é feito pelo exame físico das mamas (palpação) e pelos exames complementares: ultrassom, mamografia e ressonância nuclear magnética. A certeza da malignidade é dada pelo anátomo patológico (biópsia). Nos exames físico e complementar podemos suspeitar se o nódulo palpável é maligno ou benigo. O maligno geralmente é pouco móvel, espiculado, tem limites mal definidos, bordos irregulares, consistência endurecida. Já o benigno é mais móvel, bem delimitado, com limites regulares e consistência fibroelástica (de borracha). As lesões não palpáveis também podem ser suspeitas para malignidade aos exames complementares. Na mamografia podemos observar as densidades assimétricas e as micocalcificações. No ultrassom não é possível a visualização das microcalciicações. A punção ou a biópsia de fragmento são indicadas nas lesões não palpáveis suspeitas e em todas as lesões palpáveis. O tratamento dos nódulos sólidos é cirúrgico. Nos benignos, geralmente, é feita a anestesia local e a exérese do nódulo. Nos malignos vai depender de diversos fatores de estadiamento. Estadiamento é uma classificação dos nódulos quanto ao tamanho, às metástases em linfonodos e as metástases à distância. Após a cirurgia dos nódulos malignos pode ser necessária a complementação do tratamento com radioterapia e ou quimioterapia, dependendo do resultado da cirurgia (estadiamento cirúrgico). A maioria dos nódulos em mulheres com menos de 40 anos é palpável e, muitas vezes, descobertos pela própria paciente no auto exame. Após os 40 anos, a segurança maior em diagnóstico precoce de nódulos perigosos, vem através de exames regulares de mamografia.

Alimentação na Gestação
A gestante tem um gasto maior de energia do que a mulher que não está grávida. O bebê retira da mãe os nutrientes dos quais precisa através da placenta. Se o nutriente falta no organismo da grávida porque o bebê sugou demais, esta sente-se fraca, com tonturas, sintomas provenientes da hipoglicemia. Sendo assim, a gestante tem um jeito especial de se alimentar afim de suprir suas próprias necessidades e também as do feto. A alimentação deve ser sempre fracionada, a cada duas horas e em pequenas quantidades. A grávida deve engordar de 9 a 12kg durante os 9 meses, isso quer dizer que um bom ganho de peso fica entre 1 e 1,5kg. Quando o ganho é superior a 12 kg a grávida tem maior probabilidade de desenvolver complicações na gestação como hipertensão arterial e diabetes gestacional, além dos sintomas de dores em regiões lombar e membros inferiores serem mais intensas. Se a gestante tem que se alimentar de 2 em 2h e não pode engordar mais do que 1,5Kg ao mês, os alimentos devem ser cuidadosamente escolhidos. No primeiro trimestre o sintoma principal é a náusea, algumas vezes acompanhada de vômitos e epigastralgia (queimação no estômago), nesta fase o alimento deve ser seco, não gorduroso, nem muito doce. Preferimos indicar as frutas, biscoitos integrais sem manteiga, torradas. Se for da preferência da pessoa o yogurte desnatado também é boa opção, junto aos grelhados e aos sucos de frutas. O cálcio do leite e dos derivados é importantes, juntamente com as vitaminas e os minerais, mas nos períodos de muitos enjôos, às vezes, o leite não é bem tolerado. No entanto, o cálcio também é encontrado em folhas verde escuras, como brócolis, espinafre, couve manteiga, rúcula, mostarda, agrião. As carnes magras são boas fontes de proteína e zinco. Os feijões, a beterraba, o fígado de boi são ricos em ferro, previnem a anemia que é muito frequente na gestação e são melhores absorvidos com a ajuda da vitamina C que é encontrada em laranjas, acerolas, limões. As restrições de sódio não são indicadas, nem mesmo nas doenças hipertensivas específicas da gestasção porque o metabolismo da gestante é diferente, retém água e precisa do sódio para o equilíbrio. As farinhas brancas têm um alto índice glicêmico, são rapidamente absorvidos, aumentam a glicemia e não dão sensação de saciedade, além de serem muito calóricos. Dessa forma, os alimentos integrais são mais indicados como o arroz, o macarrão e o pão integrais principalmente. A grávida tem gostos muito peculiares para alimentos de forma que cada uma deve individualizar sua refeição, lembrando sempre da hidratação adequada e dos alimentos mais valiosos no que diz respeito aos nutrientes.

Prurido Vulvogaginal
Prurido é coceira. Ocorre com frequência na vulva e na vagina devido à fragilidade da mucosa desses locais. A vagina tem um PH e uma secreção que são considerados normais ou, melhor dizendo, fisiológicos. Quaisquer alterações dessa flora normal pode levar à indesejável coceira nessa região. O prurido tem várias causas. Existe a alergia propriamente dita, quando essa mucosa responde com uma reação alérgica à algum agente externo como as camisinhas (látex), os sabonetes, o tecido da roupa íntima como lycra ou renda, etc... Até mesmo o papel higiênico pode provocar alergia na vulva. Sempre recomendamos que a mulher use sabonetes e shampoos neutros para a higiene íntima, papel higiênico branco e sem prefume, calcinhas de algodão. A depilação também pode causar alergia, tanto pela gilete como pela cera ou cremes depilatórios, portanto, é recomendável aparar os pelos pubianos com uma tesoura e somente realizar a depilação nas virilhas e nunca no intróito vaginal. As roupas íntimas podem ser lavadas com sabão e amaciante comuns desde que sejam enxaguadas completamente. Já os produtos muito abrasivos ,como a água sanitária, devem ser evitados por conservarem o cheiro, mesmo após o enxágue. Agentes microbiológicos como fungos, vírus, bactérias e parasitas também causam prurido vulvovaginal, mas não consideramos como alergias. O fungo mais comum é a "Candida albicans" que dá prurido e leucorréia branca. O vírus mais encontrado é o HPV que causa lesões verrucosas nessas regiões podendo resultar em prurido local. A bactéria mais comum causadora de leucorréia bolhosa com odor e prurido é a "Gardnerella vaginalis" e como parasita temos a "Tricomonas vaginalis". Algumas verminoses também causam pruridos vaginal ou anal. Doenças mais encontradas na senilidade são causas de coceira vulvar como as dermatoses, leucoplasias, vulvites crônicas, vaginites atróficas, psoríases, etc. Então, quando ocorre o sintoma: prurido vulvovaginal, primeiro pecisamos saber a causa (se é alergia, vírus, fungos, bactérias, doenças crônicas, etc) e diagnosticarmos para então submetermos a paciente a um tratamento adequado. Este, geralmente, é a base de cremes vaginais e medicamentos via oral e quase sempre, salvo em casos crônicos, têm boa resposta.

Terapia Hormonal
Terapia hormonal é um tratamento para menopausa, período em que a menstruação vai se modificando até parar e os hormônios produzidos pelos ovários vão diminuindo uma vez que estes vão se atrofiando. A menopausa ocorre mais comumente entre 45 e 55 anos de idade. Nessa fase a mulher experimenta modificações físicas e psicológicas. A menstruação cessa, o metabolismo torna-se mais lento, a vagina fica ressecada pela falta do estrogênio e a libido diminui. Os sintomas variam de intensidade e de pessoa para pessoa. Há quem passe pela menopausa sem nenhum desconforto. Dos sintomas que mais incomodam as pacientes, as ondas de calor, com vermelhidão da face, seguidas de calafrio, são os mais relatados. Os sintomas vasomotores (ondas de calor) vêm repentinamente e atrapalham a vida social,  profissional e o sono das pacientes. Com o sono prejudicado, as mulheres acordam cansadas e sonolentas. A falta de libido, pelo ressecamento vaginal e pela diminuição da testosterona e do estrogênio, mexem com a  parte emocional e, muitas vezes, com o relacionamento com o parceiro. As mulheres sentem-se mais irritadas e menos pacientes com os filhos, o marido e os amigos. A ansiedade desta fase faz com que muitas ganhem peso, pelo excesso de alimentos doces ou gordurosos. A terapia hormonal tem o propósito de atenuar esses sintomas da menopausa. E com a volta dos hormônios estrogênio, progesterona e testosterona, a mulher recupera sua vivacidade e disposição. Hábitos de vida saudáveis como exercícios físicos, bom convívio em sociedade, aprendizado e uma dieta a base de grãos, frutas, fibras, cálcio e líquidos, são essenciais nessa fase da vida. A soja contém isoflavonas que são fitoterápicos semelhantes ao estrogènio. As mulheres que têm contra-indicações para reposição hormonal podem beneficiar-se com medidas naturais saudáveis que fazem com que o organismo recupere a harmonia. Geralmente, as tabagistas, portadoras de câncer de mama, varizes, hepatopatias (doenças do fígado), etc são candidatas a uma terapia alternativa no período da menopausa. Com os exercícios físicos, medicamentos fitoterápicos  e boa dieta, a mulher pode sentir-se muito bem na menopausa. É uma fase da vida onde pode-se perceber a importância de viver em harmonia  com o corpo e com a mente.

Trabalho de Parto
O trabalho de parto acontece, normalmente, por volta de 37 até 42 semanas de gestação. Antes das 37 semanas é trabalho de parto prematuro e após 42 semanas  chamamos de pós datismo. As consultas do pré-natal são semanais no final da gestação para melhor avaliação da gestante e acompanhamento dos primeiros sinais do trabalho de parto. A pressão arterial sempre é aferida, uma vez que é mais comum subir no último trimestre. O peso da gestante é controlado semanalmente. O batimento cardíaco do feto é auscultado e observado quanto ao rítimo e à freqüência. A altura uterina é verificada com uma fita métrica afim de acompanhar o crescimento do feto. As partes fetais são palpadas e podemos saber se o feto está em apresentação cefálica (de cabeça para baixo) ou pélvica (sentado) que são as duas apresentações mais comuns. A barriga é observada também em relação  às contrações uterinas (quando dói e endurece). Nas últimas consultas também fazemos toques vaginais com mais freqüência para analisar as condições da bacia materna e do colo uterino. Quando há as dilatações uterinas (aberturas do colo) também conseguimos palpar a apresentação e a bolsa das águas.  Existindo contrações uterinas associadas às dilatações do colo já consideramos trabalho de parto e encaminhamos a paciente à maternidade.  Se nenhum sinal é notado durante a consulta de pré-natal, as orientações são feitas às gestantes de forma que as mesmas possam  observar os sinais e sintomas do trabalho de parto. São quatro os principais sinais e sintomas que indicam que a paciente deve dirigir-se à maternidade: contrações uterinas; perda de líquido amniótico; perda de sangue pela vagina e parada ou diminuição dos movimentos fetais. As contrações devem acontecer por um período de 40 segundos e se repetem  com freqüência de 3 a cada 10 minutos. A perda de líquido ou ruptura da bolsa nem sempre acontece espontaneamente, mas quando ocorre, a gestante observa uma perda de grande quantidade de água pela vagina, caso não ocorra espontaneamente, a ruptura pode ser feita pelo obstetra quando o colo atingir 6 cm de dilatação.  A perda de sangue pode sugerir abertura do colo ou alguma situação que merece atenção como descolamento da placenta ou placenta prévia. A movimentação fetal deve ocorrer sempre, se diminuída ou ausente pode indicar sofrimento fetal. Caso nenhuma alteração ocorra até a paciente chegar ao termo, ou às 40 semanas de gestação,  a gestante deve, mesmo sem sintomas, comparecer à maternidade para uma melhor avaliação da vitalidade fetal.

Osteoporose
Osteoporose é uma patologia óssea onde os ossos tornam-se menos densos, ou seja, mais fracos. Ocorre, principalmente, em pacientes idosos e as mulheres são mais acometidas que os homens. No climatério, por volta de 50 anos de idade, começamos a incluir nos exames ginecológicos de rotina, a densitometria óssea. Isso porque a diminuição do hormônio feminino estrogênio, que ocorre na menopausa,  favorece a perda de massa óssea. A densitometria  vai nos dar a densidade de, principalmente, quatro ossos: do fêmur, do triângulo de Wards, do trocânter maior e da coluna lombar. O exame vai nos mostrar: normalidade, osteopenia ou osteoporose e, nesse casso, se a osteoporose é leve, moderada ou grave. Normalmente o intervalo para a realização da densitometria óssea é bianual. Nosso organismo precisa do cálcio e este precisa de um fixador, ou seja, alguém que o tire do sangue e o leve para o osso.  A fixação do cálcio no osso também não pode ocorrer em demasia, pois  favorece o aparecimento outras doenças ósseas. A vitamina D3, onde a principal fonte é o sol, também faz parte do processo e ajuda na absorção do cálcio pelo organismo. A diminuição da densidade óssea com o decorrer da vida, é um processo natural. O maior problema da osteoporose é a fratura e, portanto, devemos retardar ao máximo essa diminuição da massa ósseas. No climatério ocorre uma diminuição dos hormônios que são produzidos, principalmente, pelos ovários. Se não for realizada a terapia hormonal, existe uma chance maior da paciente desenvolver osteoporose. Sendo assim, a terapia hormonal  no período certo e por tempo mínimo de 5 anos, previne a osteoporose. A dieta também tem grande importância. São recomendadas 4 porções diárias de alimentos ricos em cálcio para a prevenção da osteoporose. São eles: leite e derivados e folhas verde escuras. A vitamina D3 é encontrada no sol e é recomendado tomar sol diariamente antes das 10h e após às 16h. Exercícios físicos são extremamente importante porque fortalecem a musculatura prevenindo as fraturas. Para pacientes impossibilitadas de seguir todas as medidas preventivas naturalmente, existem as medicações. O cálcio geralmente é oferecido junto com a vitamina D. Se a ingesta de cálcio for suficiente ou a paciente tiver contra-indicações para uso do cálcio (como litíase biliar ou renal), podemos abrir mão dos "fixadores" do cálcio. Os  fixadores mais conhecidos e utilizados no nosso país  são o alendronato e o risedronato, que podem ser tomados semanalmente. Temos também a teriparatida injetável, que imita o hormônio paratireóideo humano e tem agentes formadores de ossos. Existe ainda o raloxifeno, que tem importante participação no tratamento da osteoporose, pois imita o hormônio estrogênio, sem danificar o endométrio e sem atuação nas mamas.  Existem outros medicamentos que fazerm parte da prevenção e do tratamento da osteoporose, mas as medidas preventivas como os hábitos de vida saudáveis e as visitas regulares ao ginecologista, são de grande valia para a preservação de uma estrutura óssea hígida.

Ultrassonografias na gestação
A ultrassonografia é um exame complementar realizado no pré-natal. É, sem dúvida, o exame que a gestante mais gosta de fazer. E deve ser feito todo mês? Não precisa ser feito mensalmente. Existem vários tipos de ultrassons que podem ser realizados. Se não temos como calcular a idade gestacional e não sabemos se a gravidez é múltipla, podemos fazer o ultrassom transvaginal. Neste também conseguimos visualizar se há realmente um feto sendo gerado (ra partir de 5-6 semanas) ou se a gestação é anembrionada (sem embrião) e se existem batimentos cardíacos no feto (a partir de 7 semanas). Nos casos de ameaça de aborto, também realizamos o ultrassom transvaginal. Ainda no primeiro trimestre  pode ser feito um ultrassom morfológico fetal de primeiro trimestre que irá mostrar a idade gestacional, o número de fetos que estão sendo gerados, a localização da placenta, etc. Nesse exame são importantes algumas medidas que irão nos dizer se esse feto tem maior ou menor possibilidade de apresentar malformações congênitas. Esses parâmetros são, principalmente, o ducto venoso, a translucência nucal e o osso nasal. Ainda é muito difícil que se consiga saber o sexo do bebê por esse exame. O melhor é realizá-lo entre 13 e 14 semanas. A partir daí serão feitas ultrassonografias obstétricas de rotina para acompanhar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico, a maturação da placenta e o peso do feto. No segundo trimestre, mais precisamente entre 20 e 24 semanas, poderá ser feito mais um ultrassom morfológico, detalhes do feto serão observados como as cavidades cardíacas, os membros, alguns órgãos abdominais e também já é possível visualizar a genitália do feto. Seguem-se as ultrassonografias obstétricas de rotina que, no terceiro trimestre, também são observadas a apresentação fetal (se está sentado ou já com a cabeça para baixo), além dos parâmetros já mencionados (grau de maturação da placenta, líquido amniótico, peso fetal, etc). Existem casos em que serão necessários outros ultrassons como o doppler com mapeamento de fluxo em cores. Neste exame serão analizados os vasos sangíneos que nutrem o feto. É indicado, mais frequentemente, para gestantes hipertensas ou que desenvolvem hipertensão arterial no decorrer da gestação. Se notamos que o fluxo sanguíneo para o feto está diminuído a ponto de ocorrer lesões cerebrais para esse feto, indicamos interrupção precoce da gestação. O ultrassom com perfil biofísico fetal também serve para que avaliemos a vitalidade fetal de uma gestação prolongada ou de alto risco. Nesse caso o exame é acompanhado de uma cardiotocografia e recebe uma pontuação que vai até 10 onde o maior número indica melhor saúde fetal. O ultrassom 4D colorido é um exame bonito, onde se pode visualizar o rosto fetal com maior nitidez, mas não é, clinicamente, importante. O ultrassom é, sem dúvida, uma valiosa ferramenta do pré-natal! Mas é só uma ferramenta, não podemos basear toda a saúde fetal num exame e também não podemos afastar todas as malformações se os exames vierem normais. O pré-natal deve ser realizado normalmente, sempre.

Aderência Cirúrgica
Quando operamos uma paciente, da pele até um órgão existem muitos planos chamados planos cirúrgicos. Por exemplo, para se fazer uma cesárea passamos por sete planos: pele, subcutâneo, aponeurose, músculos, peritôneo parietal, peritôneo visceral e útero. Cada um desses planos tem um tipo de incisão e quando fechamos, muitas vezes, cada um dos planos têm pontos diferentes e também são usados fios diferentes. Isso é feito dessa forma porque cada plano deve cicatrizar independentemente do outro, caso contrário, um plano adere ao outro e, então, são formadas as aderências cirúrgicas. Quanto mais cirurgias são feitas na mesma paciente, maiores as chances desses planos "colarem" e ocorrer a formação das aderências. A dor acontece porque o organismo vai mobilizar os órgãos de uma forma fisiológica, ou seja, natural como no peristaltismo intestinal ou nas contrações uterinas que ocorrem durante as cólicas menstruais ou no esvaziamento da bexiga, etc. Mas então o organismo acaba mobilizando planos que estão "grudados" uns nos outros e ocorre a dor, por distensão dessas camadas. Mais ou menos como ocorre na fimose e na língua presa, em ambos os casos deve ser desfeita a "prega" ou o paciente não consegue a mobilização fisiológica desse órgão. Imagine uma criança tentando falar certinho com a língua presa, vai doer, assim como um adolescente que tiver uma ereção com uma fimose, vai doer também. As aderências são complicadas porque só podem ser desfeitas cirurgicamente e daí é mais uma cirurgia e pode aderir novamente. As dores das aderências geralmente são crônicas e melhoram com analgésicos e antinflamatórios. A dor aguda, que leva a paciente ao pronto socorro, geralmente não é causada por aderência a menos que tenha ocorrido algo no organismo forçando a área aderida, como uma ovulação, por exemplo, que ocorre mais ou menos no décimo quarto dia do ciclo menstrual. Então, nesse caso, com ou sem medicamento, essa dor deve ir melhorando em 3 a 5 dias.

TPM
Tensão pré-menstrual é um conjunto de sintomas que atormentam mulheres nos 10 dias que antecedem o primeiro dia do ciclo menstrual. Aquelas que não têm útero, mas têm ovários funcionantes também podem sofrer de TPM. As menopausadas e as grávidas, obviamente, estão livres desse mal. Os sintomas são muito variáveis de forma que podem ser uma tortura em um ciclo e passar despercebidos no próximo. Geralmente, os mais comuns são as dores nas mamas, na cabeça, nas pernas e nas regiões pélvica e lombar, por retenção de líquido. Ainda por esse motivo ocorrem os edemas ou inchaços nos membros inferiores, principalmente. Como consequência desse edema notamos aumento de peso de um a dois quilos. Acne, oleosidade da pele e do cabelo ocorrem pelas alterações hormonais, assim como a ansiedade, a depressão, a irritabilidade e a insônia. Enjôos, náuseas e predileção por doces também são sintomas comuns, assim como a modificação do hábito intestinal, cursando com cólicas abdominais e episódios de diarréia. As secreções vaginais patológicas ou não também são mais abundantes nos dias que antecedem o ciclo, como a candidíase e o prurido vulvar concomitante. Todos os sintomas são tratáveis, tolerados ou melhorados, mas sem dúvida o que mais traz a paciente com queixa de TPM ao ginecologista é a labilidade emocional. A mulher queixa-se de sentimentos como tristeza, agressividade, choro fácil. Todos os sintomas desaparecem assim que ocorre a mesntruação. Existem agravantes para a TPM como o estresse, trabalho excessivo, poucas horas de sono, sedentarismo e alimentação inadequada. Problemas de relacionamento, preocupações, doenças na família, instabilidade no trabalho também pioram os sintomas da TPM. A mulher moderna, que tem muitas tarefas a cumprir ao longo do dia, é uma forte canditada à TPM. Uma rotina calma e saudável, com exercícios físicos, boas noites de sono e uma alimentação regular, associada a alguns medicamentos indicados por médicos, quando necessáios, ajudam a amenizar os sintomas da tensão pré-menstrual.

HPV
HPV é o papiloma vírus. É sexualmente transmissível e favorece o aparecimento de câncer de colo uterino. É visto clinicamente como “verruga” nas regiões da vulva, vagina, do períneo, colo uterino e do ânus. Popularmente é conhecido como “crista de galo” pela semelhança com essa estrutura. Pode ficar escondido por muitos anos e aparecer quando existe uma queda de imunidade da paciente como gravidez, AIDS, herpes, etc. As verrugas podem causar prurido ou ardor vulvar, mas o que realmente preocupa as pacientes é o aspecto da lesão. As lesões geralmente são amolecidas, claras e podem variar de uma a muitas, com aspecto de “couve flor”. Os homens também são acometidos e podem apresentar as mesmas lesões na genitália. Hoje em dia sabemos que existe tratamento e até mesmo a cura do HPV. Como é, quase sempre, sexualmente transmissível, a melhor prevenção é o uso da camisinha ou condon. Já existe a vacina quadrivalente para HPV, que é feita em 3 doses, geralmente em pacientes virgens. Em alguns estudos os vírus foram encontrados em pacientes que nunca tiveram relações sexuais e, portanto, não podemos dizer que é unicamente uma doença de transmissão sexual. Podemos suspeitar dessa patologia com algumas alterações encontradas no exame preventivo de Papanicolaou, ainda que a paciente não apresente lesões visíveis a olho nu. Essas alterações são chamadas coilocitóticas e são confirmadas por colposcopia e vulvoscopia com biópsia e anátomo-patológico ou por captura híbrida do HPV no colo, na vulva ou na vagina. Existem muitos tipos de HPV diferentes e alguns grupos são considerados de alto risco (os que favorecem o aparecimento de células malignas no colo do útero). A vacina foi desenvolvida baseada em 4 subtipos de HPV, por isso o nome quadrivalente. O tratamento pode ser feito com cauterização do colo uterino com bisturi elétrico, cirurgia (para os casos mais extensos) e cauterizações químicas na vulva e na vagina com ácido tricloroacético ou podofilina. As cauterizações devem ser realizadas pelo médico, no centro médico e nunca pela paciente pelo perigo de queimaduras na pele. Geralmente as lesões desaparecem após 4 aplicações semanais de ácido. Já temos no Brasil o medicamento de uso tópico, imiquimode, em forma de sachês com cremes que são aplicados pela própria paciente, o preço varia mais ou menos de 100 a 300 reais. Todos os tratamentos costumam ter boas respostas. Após o término do tratamento a paciente é acompanhada de 6 em 6 meses com exames e após dois anos sem apresentar a doença é considerada curada e pode ser acompanhada anualmente como todas as mulheres. As gestantes com lesões também podem e devem ser tratadas. As cauterizações químicas com ácido são indicadas e não apresentam efeitos teratogênicos no feto e também não levam a trabalho de parto prematuro. Se na hora do parto o tratamento foi realizado e com sucesso, não há problemas em se fazer parto normal. Se as lesões forem ainda persistentes e abundantes a via de preferência é a cesariana. Todos os parceiros das pacientes com HPV também devem ser investigados e, se necessário, tratados. Uma boa qualidade de vida é essencial para compor o tratamento do HPV: Dormir bem, ter uma alimentação regular e balanceada com fibras, frutas, verduras, legumes, grãos e óleos considerados bons (peixes, azeites, nozes), praticar atividade física e ter tempo para o lazer.

Endometriose
É uma doença que causa dor pélvica e/ou abdominal e acomete, preferencialmente, mulheres que menstruam. Tem herança genética e, portanto, a história familiar é um fator de risco. Mulheres que nunca tiveram gestações também são mais acometidas, assim como aquelas com malformações uterinas. Na endometriose existem alterações do endométrio (camada interna do útero). O estrogênio já foi encontrado na mucosa uterina de mulheres enfermas. Estas alterações também são reguladas pela progesterona (outro hormônio feminino). Observamos altos índices de sucesso quando  usamos a progesterona para o tratamento da endometriose. Portanto, podemos concluir que a pílula anticoncepcional de uso contínuo protege as mulheres da endometriose. Lembrando que os anticoncepcionais hormonais têm efeitos colaterais e contra-indicações e portanto, devem ser usados com bastante critério. O diagnóstico final da endometriose é o anátomo patológico dos fragmentos retirados em cirurgia videolaparoscópica. As células do endométrio podem ser encontradas na pelve (ovário), trompas ou no abdomem (intestinos), tórax, condutos nasal e auditivo, etc. Essas células encontradas em lugares atípicos levam a sangramento local no período menstrual. Por isso que existem mulheres que sangram pelo ânus no período menstrual. Antes do diagnóstico cirúrgico suspeitamos de endometriose com a história clínica da paciente, que tem cólicas intensas resistentes aos analgésicos e anti-inflamatórios. Também são solicitados o ultrassom transvaginal (que muitas vezes vem normal e o marcador tumoral dosado no sangue Ca125, que, atualmente não ajuda muito no diagnóstico da endometriose, pois um valor normal não afasta a hipótese da doença. Em pacientes com suspeita de endometriose que não querem ser submetidas a procedimento cirúrgico para elucidação diagnóstica, não é errado iniciar o tratamento clínico, uma vez que há remissão dos sintomas e, consequentemente, melhora da qualidade de vida.

Papanicolaou
É o famoso exame preventivo do câncer de colo de útero, também chamado de colpocitologia oncológica. Todas as mulheres que já iniciaram atividade sexual, independente da idade, devem fazer o exame anualmente até completar 64 anos e três exames anteriores com intervalos de um ano dentro da normalidade. Após essa idade, segundo a OMS, é mínima a chance de se ter câncer de colo uterino. Essa doença tem maior prevalência em pacientes com múltiplos parceiros, múltiplas gestações e tabagistas. O papanicolaou consiste na tríplice coleta de material para análise citológica, da endocérvice (dentro do colo), da ectocérvice (por fora do colo) e das paredes vaginais. Esse material é colocado numa lâmina de vidro que é identificada e corada antes de ser enviada ao laboratório. O resultado leva de 7 a 20 dias para ficar pronto. Além do câncer de colo de útero é possível a visualização de células com atipias que podem ser pré-malignas; de alterações que indiquem a presença do HPV (vírus); de metaplasias (que são alterações, muitas vezes não patológicas); de vaginites ou vaginoses; etc. Durante a coleta é importante a observação do colo e a visualização de ectrópios (feridas) de colo, além das leucorréias. Para se obter uma boa amostra são importantes alguns cuidados como não usar cremes vaginais, não estar menstruada e não ter relações sexuais nos dias (3 dias) que antecedem o exame. Também é ideal que se faça o tratamento das vaginites ou vaginoses antes de se coletar o material. Antigamente o Papanicolaou tinha uma classificação de I a V e as pacientes já estavam familiarizadas e quando viam os resultados I e II sabiam que estavam sem o câncer do colo uterino. Hoje em dia é usada a classificação de Bethesda, essa parece apavorar um pouco mais as pacientes que, ansiosas, resolvem abrir os exames. As mesmas se deparam com palavrões como metaplasia, alterações celulares benignas, alterações reativas ou reparativas, alterações coilocitóticas, células de significado indeterminado, etc. Nem sempre essas alterações são preocupantes. As metaplasias e as alterações celulares reativas ou reparativas benignas podem ser absolutamente fisiológicas. As alterações coilocitóticas sugerem a presença do HPV, que também é totalmente tratável. Geralmente o HPV é confirmado com outros exames como a colposcopia com biópsia dirigida e a captura híbrida. A colposcopia também é necessária para confirmar a suspeita de células malignas e também para definir as alterações celulares indeterminadas. O câncer de colo uterino, quando é diagnosticado no início, é curável e a paciente pode, muitas vezes, ter seu útero preservado para gestações. As pacientes previamente submetidas a histerectomias totais (retirada de corpo e colo uterinos) estão dispensadas do exame de Papanicolaou, desde que essa histerectomia não tenha sido realizada por câncer. Nesse caso, é feita uma citologia vaginal anual para a detecção precoce de câncer de cúpula vaginal. Aquelas que são submetidas a histerectomia subtotal têm seu colo uterino preservado e devem, portanto, fazer o exame anual de rotina. As gestantes que não têm o exame em dia devem realizá-lo também. A coleta deve ser cuidadosa, sem a escova de endocérvice e pelo próprio ginecologista. Eu, particularmente, gosto de coletar o material após a 20ª semana de gestação.

Mioma uterino
O mioma costuma apavorar a maioria das mulheres. As pacientes acham que terão hemorragias, que precisarão operar e tirar o útero, etc. Mas, na maioria das vezes, o mioma não causa sintomas e não precisa ser operado. Esta patologia consiste num nódulo compacto que cresce em três regiões diferentes do útero, fora dele, na parte externa e é chamado de mioma subseroso, por dentro do útero (onde se implanta o feto) e então é chamado submucoso e entre as paredes interna e externa do útero e então recebe o nome de mioma intramural. Podem ter tamanhos tão pequenos que mal podem ser visualizados ao ultrassom ou podem ser gigantes, do tamanho de um bebê de seis meses ou até mais. Os miomas são formados por alterações hormonais e, portanto, são hormônio-dependentes. Eles dependem do estrogênio para crescer. Sendo assim, já podemos imaginar que mulheres com miomas não devem usar pílulas anticoncepcionais que contêm estrogênio e nem terapias de reposições hormonais com esta substância. Como têm relações com o hormônio estrogênio, os miomas crescem e se desenvolvem mais no período reprodutivo da mulher. Quando ocorre a menopausa e a mulher pára de menstruar, geralmente os miomas vão involuindo espontaneamente até que desaparecem na idade senil. Os miomas pequenos são diagnosticados com ultrassonografias pélvica ou transvaginal. Os maiores já podemos suspeitar com um simples exame de toque vaginal. Os miomas que não causam aumento significativo do volume uterino, nem sintomas de dor ou hemorragias não precisam ser operados. Aqueles grandes, mas que também não causam sintomas podem ser controlados clinicamente. Às vezes, mesmo os bem pequenos podem causar hemorragias de difícil controle clínico e, nesse caso, indicamos cirurgia. As cirurgias podem ser de retirada total do útero, com ou sem a preservação do colo uterino ou também podem ser realizadas miomectomias com preservação do útero. Isso vai depender do tamanho, da localização do mioma e da paridade da paciente (se já tem filhos ou ainda os deseja ter). Outros tratamentos já estão sendo realizados como, por exemplo, a embolização do mioma, que consiste em diminuí-lo através de uma técnica onde são bloqueados seus nutrientes e, sem os vasos sanguíneos, eles vão “secando”. Quem vai regularmente ao ginecologista, muitas vezes, tem o diagnóstico do mioma sem apresentar sintomas. Quando a paciente já apresenta sintomatologia, geralmente são hemorragias, dores em região pélvica, dores às relações sexuais, anemias, menstruações abundantes e irregulares. Nos casos mais avançados pode ocorrer aumento de volume abdominal e compressão de órgãos visinhos como a bexiga e o intestino. A cirurgia histerectomia(retirada do útero) é de grande porte e deve ser indicada com bastante critério.

Corrimentos vaginais
O corrimento vaginal é extremamente freqüente, mesmo nas mulheres virgens. É chamado de leucorréia. Nem toda secreção vaginal é uma leucorréia. Existem secreções fisiológicas (normais). Geralmente aquelas secreções claras, não fétidas e que não vêm acompanhadas de coceira são normais. Algumas mulheres têm secreções normais, porém abundantes e que, por isso, causam incômodo. Alguns hábitos como o uso de calcinhas claras, de algodão, sabonetes neutros (sem perfumes, corantes ou hidratantes), o hábito de dormir sem calcinha, de não ficar com o biquine molhado por muito tempo, de não usar calças muito justas ou muito quentes, faz com que essa secreção não seja tão abundante e não cause incômodos. As leucorréias são provocadas por fungos, vírus, bactérias, parasitas. Na maioria das vezes ocorre por fungos ou bactérias. O fungo mais comum que acomete a vagina é a cândida, que não tem nada a ver com o produto de limpeza do mesmo nome (a água sanitária). A cândida gosta de habitar lugares quentes e húmidos, causa uma leucorréia branca, espessa, grumosa, sem odor ou com odor levemente azedo. Causa irritação na vulva e coceira. Os outros agentes que comumente atacam a vagina são a “Gardnerella vaginalis” que causa um corrimento fétido, bolhoso, líquido, às vezes acinzentado ou amarelado, pode também causar coceira, dor para urinar e dor às relações sexuais e a “Trichomonas vaginalis” que também causa secreção fétida, esverdeada e causa uma irritação típica no colo uterino. A maioria dessas secreções patológicas pode ser diagnosticada com exame ginecológico simples. Pode aparecer também no exame de Papanicolaou. Os exames mais usados para investigação dessas patologias vaginais são a bacterioscopia e a cultura da secreção vaginal. Na maioria das vezes pode-se tratar a paciente com medicação via oral associada a um creme vaginal. A melhora é rápida e, geralmente, essas secreções vaginais patológicas não costumam causar complicações. Às vezes esses agentes que causam os corrimentos ascendem com direção às trompas e podem causar um quadro mais grave chamado de doença inflamatória pélvica, onde a mulher irá apresentar dores em região de pelve, leucorréia e dores nas relações sexuais. O agente que mais comumente está envolvido nas doenças inflamatórias é a “Chlamídia”, que também é sexualmente transmissível. Algumas vezes, ao tratar a paciente com leucorréia, também se faz necessário tratar o parceiro.

Por que fazer o pré-natal?
A importância do pré-natal está relacionada à prevenção de patologias maternas e fetais, além de esclarecimentos às gestantes sobre a gravidez, o feto e o parto. Existem muitos sintomas que podem parecer estranhos e bem desconfortáveis às mulheres grávidas, mas que estão dentro da normalidade. São esses: náuseas, vômitos, cólicas em baixo ventre, sonolência, dores nas mamas, quedas de pressão arterial, etc. O obstetra vai ajudar a amenizar esses sintomas e, principalmente a tranqüilizar as gestantes e seus familiares. As consultas de pré-natal consistem em esclarecimentos de dúvidas das gestantes, exames físico e obstétrico (peso, pressão arterial, medição da altura do útero com fita métrica, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, observação de edemas e varizes de membros inferiores, palpação da barriga com percepção das partes fetais e das contrações uterinas, etc). Logo na primeira consulta é importante uma história completa da gestante no que diz respeito às doenças pregressas, vacinação, histórico familiar, hábitos e vícios, alergias a medicamentos, etc. Também na 1ª consulta já é prescrito o ácido fólico afim de prevenir mal formações do tudo neural do bebê, evitando patologias como a anencefalia (bebê que nasce sem o cérebro), etc. Após o uso do ácido fólico que, geralmente, é prescrito até o 3º mês de gravidez, a paciente deve tomar uma vitamina que também contenha o ferro e esta é mantida inclusive nos dois primeiros meses de amamentação. Serão solicitados exames de rotina de pré-natal e a partir dessa primeira consulta já é possível classificar algumas gestantes em gestação de alto risco ou baixo risco. As mulheres diabéticas, hipertensas, com doenças auto-imunes, obesidade mórbida, etc já serão acompanhadas no pré-natal de alto risco. Os exames solicitados no 1º trimestre são o hemograma, a tipagem sanguínea, as sorologias (hepatites, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV, sífilis), o exame de fezes e o exame de urina. Se a gestante já estiver com pelo menos 7 semanas, será possível, pelo ultrassom transvaginal, escutar os batimentos cardíacos do feto. A 2ª ultrassonografia deve ser realizada por volta de 12 a 13 semanas onde serão observados dados importantes como a translucência nucal, o ducto venoso e o osso nasal do feto. Estando tudo normal a chance do bebê ser sindrômico já diminui muito e podemos tranqüilizar as pacientes quanto às sídromes como a de Down, por exemplo. No 2º trimestre já serão solicitados o teste de tolerância à glicose oral, que irá afastar a diabetes gestacional e também a ultrassonografia morfológica feta, que afastará ainda mais as possibilidades do bebê nascer com mal formações. No segundo trimestre também poderão ser atualizados o Papanicolaou e a vacinação anti-tetânica da paciente. Os exames de sangue e urina serão repetidos no 3º trimestre ou antes, se necessário. As ultrassonografias no final da gestação nos darão importantes informações sobre o peso, a altura do feto e a posição do feto, a maturação da placenta, a quantidade de líquido amniótico. A partir do 7º mês as consultas passam de mensais a quinzenais e no 8º mês serão semanais até a data provável do parto. Nessa condição daremos ênfase ao parto, aos sintomas de trabalho de parto, anestesias e tudo que diz respeito ao parto, inclusive se a gestante tem condições para parto normal ou cesariana.

Dores nas mamas
As dores mamárias são chamadas de mastalgias. Podem ser uni ou bilaterais, cíclicas (quando têm relação com o ciclo menstrual) ou acíclicas. Quando estão associadas ao ciclo menstrual costumam se manifestar no período pré-menstrual, mais ou menos 10 dias antes das menstruações. As mastalgias, em sua maior parte, são causadas por alterações hormonais do nosso próprio organismo. As mamas são compostas por tecido adiposo(de gordura) e tecido glandular. Quanto mais tecidos glandulares, mais jovens e densas (duras) são as mamas e, portanto, mais doloridas. Outras causas de dores nas mamas são os processos inflamatórios e ou infecciosos e os traumatismos. Nesses casos as dores são mais agudas e não têm relação com o ciclo menstrual. As mamas com alterações hormonais e doloridas eram chamadas, antigamente, de mamas displásicas. Hoje em dia o termo mais correto é: “Alterações funcionais benignas das mamas”. As mamas com estas alterações tendem a formar cistos (que são redondos e com conteúdo líquido). Embora esses cistos não se transformem em câncer, eles têm que ser acompanhados com atenção porque podem dificultar (esconder) uma lesão maligna ou pré-maligna. O câncer de mama aparece branco na mamografia e as mamas densas e com cistos também têm uma grande área branca, dificultando a visualização da lesão maligna. O câncer de mama, geralmente, quando é inicial, não causa dores.
A mastalgia pode ser amenizada ou agravada dependendo de fatores ambientais. Alimentos com xantinas (café, coca cola, guaraná, hortelã, mate, chocolate) e tabagismo podem agravar a dor. Gináticas, alimentos como verduras e frutas frescas, assim como sementes oleaginosas (castanhas, amêndoas e nozes) podem amenizar a dor. Além disso, existem medicamentos a base de vitamina E, ácido linolêico e oléico e vitamina b12 que podem ser usados. Embora não haja comprovação científica, notamos nos consultórios, significativa melhora da mastalgia com essas substâncias. Notamos que, quando adotados hábitos de vida saudáveis, é considerável a melhora da mastalgia por alterações funcionais benignas das mamas. As outras causas de dor, como os já citados processos inflamatórios e infecciosos, geralmente são tratados com anti-inflamatórios e antibióticos.
Todas as mulheres, mesmo sem sintomas, devem ser submetidas a exame físico anual das mamas. O US de mamas é mais indicado para pacientes abaixo de 40 anos ou como complemento à mamografia. As mamografias devem ser realizadas em todas as mulheres com 40 anos ou mais (a cada dois anos) e anualmente naquelas com 50 anos ou mais.

Qual o melhor método contraceptivo?
Depende muito da paciente! No mercado brasileiro há, hoje em dia, diferentes métodos contraceptivos. As pílulas hormonais são as mais conhecidas, fáceis de encontrar, com variados preços e diversas dosagens hormonais diferentes. Existem as orais combinadas com estrogênio e progesterona e aquelas somente com progesterona. A pílula só de progesterona é mais indicada para quem está amamentando (pois não diminui a quantidade de leite), para quem não pode ou não quer menstruar, como as pacientes com endometriose ou miomatose uterina, etc. Já as pílulas combinadas têm o estrogênio variando de 15 a 50 microgramas e uma progesterona. Quanto menor a quantidade de hormônios, menores serão os efeitos colaterais. Infelizmente, as pílulas disponíveis gratuitamente em postos de saúde são, na maioria, com 30microgramas de etinilestradiol(estrogênio). Há os anticoncepcionais hormonais injetáveis (mensais ou trimestrais). Existem os DIUs (dispositivos intra-uterinos) de diversos tamanhos de acordo com a dimensão do útero, os anéis vaginais (que são colocados pela própria paciente e retirados após 21 dias), os adesivos(colados e trocados semanalmente), os implantes hormonais e os métodos de barreira (camisinhas, diafragmas). Vale lembrar que nenhum método tem eficácia de 100%, devendo, portanto, ser associado a um método de barreira. Os métodos cirúrgicos (laqueadura tubárea e vasectomia) têm indicações aos casais com mais de 25 anos de idade e, no mínimo, dois filhos vivos. Os anticoncepcionais devem ser indicados pelos médicos, pois, como qualquer medicamento, têm efeitos colaterais e contra-indicações. As contra-indicações mais comuns são tabagismo, gravidez, nódulos mamários, tromboses, varizes, cardiopatias, etc. Ao contrário do que parece, já está comprovado cientificamente, os anticoncepcionais não engordam.

33 comentários:

Jackie Freitas disse...

Amiga, esse tipo de informação é fundamental para as pessoas! Muitas mulheres não fazem os seus exames periódicos e depois descobrem que muitas coisas poderiam ser evitadas se tivessem um acompanhamento médico adequado.
Parabéns! Ótima matéria!
Beijo grande,
Jackie

vivoquinha disse...

conheci este blog através do orkut, em uma comunidade dedicada a Milan kundera, entrei e gostei muito, sobretudo desse cuidado com nossa saúde! Todas as informações aqui prestadas são de suma importância e mais importante ainda é que você continue postando, um abraço...

tereza vasconcelos disse...

Oi querida ! seus textos são ótimos ,nos esclarece muitas coisa,continue nos orientando sempre ,isso é muito bom

vivoquinha disse...

gostaria,se possível, que abordasse algo sobre alergias ginecológicas!!!Aguardo seu post...abraço...

vivoquinha disse...

Obrigada por visitar-me e também pelo post, tenho certeza que vai ajudar muita gente, inclusive eu que possuo uma sensibilidade aflorada nessa área...tenho que parabenizar novamente sobre o texto da dieta, incrível, maravilhoso e bem humorado...beijão...

Marisa Martins disse...

Seus textos são excelentes, importantes e esclarecedores.
Parabéns.

Gatapininha disse...

Olá
Gostei muito da informação.
Nunca é demais.
cya

Cecília disse...

Mari,acredito que no quesito saúde as palavras são:informação e prevenção.Exames periódicos podem evitar uma serie de problemas no futuro.
Bjos

Leonilda disse...

Leonilda Oliveira
Gostei muito de ler as matérias deste blog. Buscava informações sobre determinado assunto e encontrei aqui outros esclarecimentos extremamente importantes para nós, mulheres. Parabéns pela inicitativa!
Bjs,
Leonilda

Jackie Freitas disse...

Mari, minha querida!
Li a matéria "Contracepção na adolescência" e achei as informações valiosas para quem tem filhos adolescentes. Eu tenho a minha com 16 anos e conversamos muito sobre todos esses assuntos. Recentemente a levei no meu ginecologista e fizemos todos os tipos de exames, além da fundamental orientação de um profissional da área. Quanto mais esclarecimentos os jovens tiverem, menos problemas "colaterais" surgirão. Em paralelo, um diálogo franco e aberto, faz grande diferença na orientação sexual.
Grande beijo,
Jackie

Tereza Vasconcels disse...

O texto contracepcão na adolescência foi esclarecedor,de grande valia para informar adolescentes e mães sobre essse assunto polêmico.Pararbéns

Anônimo disse...

Dra. Elaine,gostaria de informações sobre polipo uterino, a necessidade de colposcopia quando se tem polipo detectado no exame ginecologico de rotina, e a retirada com bisturi elétrico, precisa de anestesia? o polipo uterino tem crescimento rápído?
agradeço se puder esclarecer estas dúvidas, pois meu ginecoligista tentou retirar um polipo no consultorio, mas nao deu certo, disse que precisar ser com bisturi eletrico.

Mari Martins disse...

Referente a pergunta sobre polipo:

O pólipo diagnosticado no exame de rotina é provavelmente endocervical. Deve ser retirado durante a Colposcopia e se for pequeno não precisa de anestesia mesmo com o bisturi elétrico (como uma cauterização). O crescimento do polipo é lento e não necessita ser retirado com urgência.

Resposta da Dra. Elaine K. Vasconcelos - CRM. 101.324

Jucifer disse...

bah guria
tive uma aulinha agora
muito informativo seus post
bjim guria

Tereza Vasconcels disse...

Querida!dispareunia é uma palavra nova no meu dicionário,obrigada pela informação.Beijos
Tereza Vasconcelos

ivandro disse...

Por isso que vou sempre ler esta excelentes postagens onde aprendo cada vez mais continue assim parabéns.

Anônimo disse...

Dra. Elaine,gostei imensamente do seu artigo sobre Vacinas contra o HPV. Você foi didática, atualizada e esclarecedora.Meus parabéns.
Carlos.
São Luis - Maranhão.

Luis Carlos disse...

Dra.Elaine, gostei imensamente do seu artigo sobre vacinas contra o HPV. Você foi didática, atualizada e esclarecedora. Meus Parabéns.
Carlos.
São Luis - Maranhão.

Anônimo disse...

Eu tenho uma dúvida que mim acompanha desde do ano de 2008, quando fiz a cirurgia de histerectomia total(retirada do útero ,junto com colo).
Agora eu não sei qual o exame que eu devo fazer,se o de papanicolau ou a ultrassom transvaginal desde do ano da cirurgia pra o ano que estamos 2010 eu não sei o qual exame fazer.Será que poderia mim orientar por favor , eu te agradeço muito.

Mari Martins disse...

Cara anônima, referente a sua pergunta a Dra. Elaine responde:

- Se a histerectomia não foi realizada por câncer, você não precisa mais fazer papanicolaou, uma vez que este exame é a coleta tríplece de material do colo do útero, e o colo foi retirado. A ultrassonografia transvaginal não é exame de rastreamento para câncer de ovário, portanto, só deve ser realizada a critério clínico (se você tiver algum sintoma). Na parte ginecológica você só precisa fazer, rigorosamente, uma mamografia anual a partir dos 40 anos, sempre.
Dra. Elaine - CRM: 101324

Vivendo pela Palavra de Deus!!! disse...

Oi amiga, gostei das informações sobre a menopausa. Valeu por partilhar. Um bom dia

namoronaboa disse...

Iniciativas como essa, amiga, são sempre bem-vindas, pois ajudam a esclarecer as pessoas, oferecendo uma postagem bem elaborada e de fácil interpretação. A grande mídia normalmente trata de questões importantíssimas comcerto descaso, oferecendo ao seu leitor um conteúdo reduzido e de difícil entendimento.

Abraços

Anônimo disse...

Dra. Elaine,
Em primeiro gostaria de agradecer tanta informação que nos é dada.
Eu tenho uma dúvida que gostaria que a Sra. me ajudasse.
Tenho 58 anos, estou com sangramento pós menopausa. fiz ultrasson transvaginal e acusou 15mm a espessura do endométrio, falta fazer o video hesterecospia com biópsia. A minha pergunta e dúvida é: Este bsangramento e este aumento da espessura do edometrio é sempre diagnóstico de cancer, ou pode ser outra coisa?
Fico grata, um abraço

Anônimo disse...

Dra. Elaine, meu nome é Patricia fui eu quem fiz a pergunta sobre o sangramento pós menopausa. Quero me desculpar por ter assinado como anônimo, porque não soube onde clicar para me identificar. tenho pouca prática em computador

Mari Martins disse...

Cara Patrícia, na maior parte das
vezes o espessamento do endométrio camada interna do útero)não significa câncer, pode ser uma hiperplasia (doença benigna), mas a histeroscopia é fundamental para afastar o diagnóstico de câncer e tranquilizar a paciente e a médica.

Super Links disse...

Parabéns pela postagem, como sempre é um excelente artigo. A Internet no Brasil realmente precisa de postagens de qualidade como estas que você está nos oferecendo. Gostaria de lembrar também um ótimo agregador de conteúdos que vem se destacando muito, que é o Super Links:
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Anônimo disse...

Bom dia. Tenho uma dúvida. Estou gestante de quase 29 semanas e descobri um cisto de bartholin, que segundo o plantonista só poderá ser operado após o nascimento. Estou de 7 meses e o bebê já está na posição pra parto normal, é possível conseguir um afastamento pelo cisto (não gostaria de perder uma parte da minha licença)?

Mari Martins disse...

Cara gestante "anônima", a Dra. Elaine responde sua pergunta informando que o afastamento vai depender do médico que a operar e que você poderá gozar a sua licença maternidade e depois ter outro afastamento para realizar a retirada do cisto.

Anônimo disse...

conheci seu blog por curiosidade e gostei muito, se possível gostaria de uma informação: Fiz meu exame que deu :
epitélios representados na amostra - escamoso.

alterações celulares benignas relativas ou reparativas - inflamação.

microbiologia: outros - mista

conclusão: negativo para neoplasia.

se possível, você poderia me explicar o que isso significa... aguardo retorno....

Mari Martins disse...

Respondendo a pergunta da leitora "anônima" que pede esclarecimentos sobre exame, a Dra. Elaine responde:
O colo do útero sofre modificações com o decorrer da idade, da paridade, com as mudanças hormonais dos ciclos menstruais, com os anticoncepcionais e até com as relações sexuais. Essas modificações são fisiológicas (naturais e normais) e são representadas na nomenclatura de classificação dos exames de Papanicolaou como alterações celulares reativas ou reparativas benignas. Antigamente era por classe, neste caso, classe II. É um exame normal. Alterações inflamatórias também podem ser normais uma vez que sangramos para menstruar e tudo que sangra, inflama. Quanto à microbiologia, podem existir bactérias na nossa flora, como os Lactobacillus ou bactérias, fungos ou vírus que devem ser tratados, como as Gardnerellas, as Trichomonas, a Cândida e o HPV, por exemplo. Negativo para neoplasia quer dizer negativo para câncer de colo.

Marisa Martins disse...

Parabéns Dra Elaine pelo dia do médico!

Marisa Martins disse...

Parabéns, Dra Elaine pelo dia do médico!

Shirlei L.D. Barros disse...

As mulheres como eu agradecem, por tanto esclarecimento,pois uma boa ajuda começa com informações completas. Parabéns por esse trabalho, que é tão gratificante.
mulheres sábias são aquelas também que além de confiar em Deus, querem o bem umas das outras.
ABRAÇOS. Shirlei Barros
cidade de Suzano